การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (Spinal fusion)
การแทรกแซง
การเชื่อมกระดูกสันหลัง L5 และ S1
ICD-9-CM	81.0
MeSH	D013123
MedlinePlus	002968

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (อังกฤษ: Spinal fusion, spondylodesis, spondylosyndesis) เป็นเทคนิคทางศัลยศาสตร์ออร์โทพีดิกส์เพื่อเชื่อมข้อกระดูกสันหลังสองข้อหรือมากกว่านั้น ซึ่งสามารถทำได้ที่กระดูกสันหลังส่วนคอ ส่วนอก และส่วนเอว เพื่อกันข้อกระดูกที่เชื่อมกันไม่ให้เคลื่อนไหว มีวิธีการเชื่อมกระดูกหลายอย่าง แต่ละอย่างจะมีการปลูกถ่ายกระดูก (bone grafting) ไม่ว่าจะมาจากคนไข้เอง (autograft) ได้จากผู้บริจาค (allograft) หรือจากกระดูกเทียม เพื่อช่วยเชื่อมกระดูกที่เกี่ยวข้อง และบ่อยครั้งจะต้องใช้อุปกรณ์อื่น ๆ (รวมทั้งสกรู แผ่นวัสดุ หรือกรง) เพื่อยึดกระดูกให้อยู่กับที่ในขณะที่กระดูกปลูกถ่ายเชื่อมข้อกระดูกเข้าด้วยกัน

การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลังทำมากที่สุดเพื่อบรรเทาความปวดและแรงกดต่อไขสันหลัง ที่เกิดเมื่อหมอนกระดูกสันหลัง (กระดูกอ่อนระหว่างข้อกระดูก) เสื่อม (degenerative disc disease) อาการทางแพทย์อื่น ๆ ที่รักษาด้วยวิธีนี้รวมทั้งช่องไขสันหลังตีบ กระดูกสันหลังเคลื่อน กระดูกสันหลังเสื่อม กระดูกสันหลังหัก กระดูกสันหลังคด และหลังโกง เหมือนกับการผ่าตัดอื่น ๆ ภาวะแทรกซ้อนอาจรวมทั้งการติดเชื้อ การเสียเลือด และความเสียหายต่อประสาท การเชื่อมยังเปลี่ยนการเคลื่อนไหวปกติของกระดูกสันหลัง ซึ่งสร้างภาระมากขึ้นกับข้อกระดูกเหนือและใต้ข้อที่เชื่อมเข้าด้วยกัน ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวก็คือกระดูกที่มีภาระมากขึ้นจะเสื่อม

ในการแพทย์

(ล่าง) หมอนกระดูกสันหลังเคลื่อนไปเบียดประสาทไขสันหลัง (บน) ปกติ

การเชื่อมกระดูกสันหลังสามารถใช้รักษาอาการต่าง ๆ ที่มีผลต่อสันหลังระดับคอ อก และเอว ซึ่งโดยทั่วไปใช้ลดแรงกดอัดต่อและสร้างเสถียรภาพให้กระดูก เหตุสามัญที่สุดของแรงอัดที่ไขสันหลังหรือเส้นประสาท ก็คือหมอนกระดูกสันหลังเสื่อม (degenerative disc disease) เหตุสามัญอื่น ๆ รวมทั้งหมอนกระดูกสันหลังเคลื่อน ช่องไขสันหลังตีบ การบาดเจ็บ และเนื้องอกที่ไขสันหลัง

ช่องไขสันหลังตีบอาจเป็นผลของปุ่มกระดูกงอก (osteophytes) หรือเอ็นที่หนาขึ้น ซึ่งในระยะยาวมีผลเป็นช่องไขสันหลังตีบ แล้วทำให้ปวดขาเมื่อทำกิจกรรม เป็นอาการที่เรียกว่า อาการปวดขาเหตุประสาท (neurogenic claudication) ส่วนการกดเส้นประสาทตรงที่ออกจากไขสันหลังซึ่งเรียกว่า โรครากประสาท (radiculopathy) จะทำให้ปวดอวัยวะส่วนที่เส้นประสาทวิ่งไปถึง (เช่น ขาสำหรับปัญหาส่วนเอว แขนสำหรับปัญหาส่วนคอ) ในกรณีที่รุนแรง แรงดันนี้จะทำให้มีความบกพร่องทางประสาทอย่างอื่น เช่น เหน็บชา ปัญหาการกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระ และอัมพาต

การเชื่อมกระดูกส่วนเอวและส่วนคอจะสามัญกว่าส่วนอก เพราะกระดูกในเขตเหล่านี้เคลื่อนไหวมากกว่าจึงเสื่อมง่ายกว่า อนึ่ง เพราะกระดูกส่วนอกมักจะเคลื่อนไม่ได้ ปัญหาจากส่วนนี้จึงมักมาจากความบาดเจ็บ หรือการเสียรูปเนื่องจากกระดูกสันหลังคด (scoliosis) และหลังโกง (kyphosis)

ภาวะที่แพทย์จะพิจารณาเชื่อมกระดูกไขสันหลังรวมทั้ง

ข้อห้ามใช้

โปรตีนเพิ่มการเติบโตของกระดูก คือ Bone morphogenetic protein (rhBMP) ไม่ควรใช้เป็นปกติสำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนคอจากด้านหน้า เช่นที่ทำด้วยเทคนิค anterior cervical discectomy and fusion เพราะมีรายงานว่าการรักษาเช่นนี้ทำให้เนื้อเยื่ออ่อนบวม แล้วมีผลเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อชีวิตเพราะกลืนไม่ได้หรือหายใจไม่ออก

วิทยาการระบาด

ตามรายงานของสำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพสหรัฐ (AHRQ) ในปี 2554 มีการการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง 488,000 รายในโรงพยาบาลสหรัฐ (ที่อัตรา 15.7 ต่อประชากร 10,000) ซึ่งอยู่ในอัตรา 3.1% ของการผ่าตัดทั้งหมด และเพิ่มขึ้น 70% จากปี 2544 โดยการเชื่อมกระดูกส่วนเอวสามัญที่สุด ที่ ~210,000 รายต่อปี ส่วนอกอยู่ที่ 24,000 รายต่อปี และส่วนคอ 157,000 รายต่อปี

งานวิเคราะห์การเชื่อมกระดูกไขสันหลังปี 2551 ในสหรัฐพบข้อมูลดังต่อไปนี้

• อายุเฉลี่ยสำหรับผู้ที่ได้รับการผ่าตัดนี้อยู่ที่ 54.2 ปี คือ 53.3 ปีสำหรับการเชื่อมส่วนคอ 42.7 ปีสำหรับส่วนอก และ 56.3 ปีสำหรับส่วนเอว
• คนไข้ชายอยู่ที่อัตรา 45.5%
• เวลาเฉลี่ยที่ต้องอยู่ในโรงพยาบาลอยู่ที่ 3.7 วัน คือ 2.7 วันสำหรับการเชื่อมที่คอ 8.5 วันสำหรับที่อก และ 3.9 วันสำหรับที่เอว
• อัตราการตายในโรงพยาบาลอยู่ที่ 0.25%

ค่าใช้จ่าย

ค่าใช้จ่ายสำหรับการเชื่อมกระดูกสันหลังจะขึ้นอยู่กับสถาบัน ประกัน ประเภทการผ่าตัด และสุขภาพทั่วไปของคนไข้ ค่าใช้จ่ายรวมทั้งแล็บ ยา ห้องและอาหาร อุปกรณ์รักษาพยาบาล ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัด กายภาพบำบัด การสร้างภาพ และค่าบริการโรงพยาบาลอื่น ๆ

ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยรวมใน รพ. สหรัฐเพื่อผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังเพิ่มจาก 24,676 ดอลลาร์สหรัฐในปี 2541 เป็น 81,960 ดอลลาร์ในปี 2551 ต่อไปนี้เป็นค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสำหรับเทคนิคการผ่าตัดที่สามัญต่าง ๆ เพื่อเชื่อมกระดูกสันหลังในสหรัฐ

• 34,943 ดอลลาร์ - Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) - การผ่าตัดที่คอสำหรับผู้ที่มีโรคอ้วนและโรคเบาหวานรุนแรง (2548-2551)
• 25,633 ดอลลาร์ - ACDF - การผ่าตัดที่คอสำหรับผู้ที่ไม่มีโรคอ้วนและโรคเบาหวาน (2548-2551)
• 65,782 ดอลลาร์ - Lumbar decompression and fusion (LDF) - การผ่าตัดส่วนเอวสำหรับผู้ที่มีโรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า (2548-2551)
• 52,249 ดอลลาร์ - LDF - การผ่าตัดส่วนเอวสำหรับผู้ที่ไม่มีโรคเบาหวานและโรคซึมเศร้า (2548-2551)
• 80,095 ดอลลาร์ - การผ่าตัดส่วนอก (2546-2556)
• 55,547 ดอลลาร์ - การแก้ปัญหาการผ่าตัดครั้งก่อนเพราะภาวะโรคในข้อติดกัน (2546-2556)

เทคนิค

กายวิภาคของข้อกระดูกสันหลัง

มีเทคนิคการเชื่อมข้อกะระดูกสันหลังหลายอย่าง ซึ่งขึ้นอยู่กับระดับข้อกระดูกสันหลังและตำแหน่งที่กดบีบไขสันหลัง/เส้นประสาท หลังจากที่ลดความกดดันที่กระดูกสันหลังแล้ว แพทย์ก็จะปลูกถ่ายกระดูกหรือกระดูกเทียมใส่ในระหว่างข้อกระดูกเพื่อให้เชื่อมเข้าด้วยกัน โดยทั่วไปแล้ว การเชื่อมจะทำจากด้านหน้า ด้านหลัง หรือที่ด้านทั้งสองของข้อกระดูก ทุกวันนี้ การเชื่อมโดยมากจะทำพร้อมกับวัสดุยึดอื่น ๆ (รวมทั้งสกรู แผ่นยึด หรือท่อนยึด) เพราะมีหลักฐานว่าเชื่อมกันดีกว่าที่ไม่ใช้

เทคนิคอื่น ๆ ที่ต้องผ่าเจาะน้อยกว่านี้ (Minimally invasive) ก็เริ่มเป็นที่นิยม รวมทั้งการใช้ระบบภาพนำทางเพื่อใส่ท่อนยึดและสกรูเข้าที่กระดูกโดยเป็นแผลเล็กกว่า ซึ่งทำให้กล้ามเนื้อเสียหายน้อยกว่า มีเลือด การอักเสบ ความปวด และการอยู่ในโรงพยาบาลน้อยกว่า

รายการต่อไปนี้เป็นตัวอย่างเทคนิคการเชื่อมกระดูกไขสันหลังที่สามัญเพื่อกระดูกแต่ละระดับ ๆ

การผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนคอจากด้านหน้า (ACDF)

ระดับคอ

• Anterior cervical discectomy and fusion (ACDF)
• Anterior cervical corpectomy and fusion
• Posterior cervical decompression and fusion

ระดับอก

• Anterior decompression and fusion
• Posterior instrumentation and fusion - มีอุปกรณ์หลายอย่างที่สามารถใช้ช่วยเชื่อมกระดูกสันหลังระดับอกรวมทั้ง sublaminar wiring, pedicle transverse process hooks, transverse process hooks, pedicle screw-rod systems, และ vertebral body plate systems

ระดับเอว

• Posterolateral Fusion - ปลูกถ่ายกระดูกที่ระหว่าง transverse process ด้านหลังของข้อกระดูก แล้วก็ยึดข้อกระดูกด้วยสกรูหรือ/และลวดผ่าน pedicle of vertebral arch ของข้อกระดูกแต่ละข้อโดยยึดกับท่อนโลหะที่ด้านข้าง
• Interbody Fusion - เอาหมอนกระดูกสันหลังทั้งอันระหว่างข้อกระดูกออก แล้วปลูกถ่ายกระดูกในช่องนั้น โดยอาจใส่อุปกรณ์ที่เป็นพลาสติกหรือไทเทเนียมระหว่างข้อด้วย เพื่อรักษาแนวและความสูงของกระดูกสันหลัง การผ่าตัดมีแบบย่อยต่าง ๆ รวมทั้ง
  1. Anterior lumbar interbody fusion (ALIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านช่องท้องด้านหน้า
  2. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกจากด้านหลัง
  3. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกจากด้านหลังข้าง ๆ กระดูก
  4. Transpsoas interbody fusion (DLIF หรือ XLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านกล้ามเนื้อ psoas จากด้านหนึ่งของกระดูกสันหลัง
  5. Oblique lateral lumbar interbody fusion (OLLIF) - ผ่าหมอนรองกระดูกผ่านกล้ามเนื้อ psoas ในแนวเฉียง

ท่อนวัสดุที่เชื่อมข้อกระดูกสันหล้งเพื่อทำให้เสถียร

ความเสี่ยงและปัจจัย

การเชื่อมกระดูกสันหลังเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงสูงและภาวะแทรกซ้อนอาจหนัก รวมทั้งถึงตาย โดยทั่วไปแล้ว ความเสี่ยงจะสูงขึ้นในผู้มีอายุที่มีดัชนีมวลกายสูง มีโรคอื่น มีโภชนาการที่ไม่ดีและมีอาการทางประสาทอื่น ๆ (เช่น เหน็บชา ไม่มีแรง ปัญหาการกลั้นปัสสาวะอุจจาระ) ก่อนผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนยังขึ้นอยู่กับประเภทและขอบเขตของการผ่าตัด มีเวลาสามช่วงที่อาจมีภาวะแทรกซ้อน

ระหว่างการผ่าตัด

ภายใน 2-3 วัน

หลังผ่าตัดจากอาทิตย์เป็นปี ๆ

• การติดเชื้อ
• การเสียรูป - เตี้ยลง หลังคด หรือส่วนที่เชื่อมกันล้ม
• Pseudarthrosis - การไม่เชื่อมกันของข้อกระดูก ปัจจัยเสี่ยงรวมทั้งการสูบบุหรี่ ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAID) ภาวะกระดูกพรุน การผ่าตัดแก้ ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
• ภาวะโรคของข้อกระดูกที่อยู่ติดกัน คือการเสื่อมของข้อกระดูกเหนือ/ใต้ส่วนที่เชื่อมกัน เนื่องจากต้องทำงานมากขึ้น
• พังผืดเหนือเยื่อดูรา (Epidural fibrosis) คือการเกิดแผลเป็นของเยื่อกระดูกรอบ ๆ กระดูกสันหลัง
• เยื่ออะแร็กนอยด์อักเสบ (Arachnoiditis) คือเยื่อรอบ ๆ ไขสันหลังอักเสบ ปกติมีเหตุจากการติดเชื้อหรือสีที่ฉีด

การฟื้นตัว

การฟื้นตัวหลังการเชื่อมกระดูกสันหลังต่างกันมาก โดยขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์และประเภทการผ่าตัด คนไข้จะอยู่ในโรงพยาบาลโดยเฉลี่ย 3.7 วัน แต่ก็มีคนไข้บางพวกที่สามารถกลับบ้านในวันเดียวกันถ้าเป็นการเชื่อมกระดูกส่วนคอแบบง่าย ๆ และทำในศูนย์ผ่าตัดผู้ป่วยนอก การผ่าตัดที่เจาะผ่าน้อย (Minimally invasive surgeries) ยังลดเวลาที่อยู่ในโรงพยาบาลอย่างสำคัญอีกด้วย การฟื้นสภาพมักจะมีข้อจำกัดในกิจกรรมและการฝึกฟื้นสมรรถภาพ โดยข้อจำกัดหลังจากการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับแพทย์

ช่วงเวลาปกติสำหรับข้อจำกัดต่าง ๆ หลังจากการผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลังส่วนเอวรวมทั้ง

• เดิน - คนไข้โดยมากสามารถลุกเดินวันต่อมาหลังจากผ่าตัด
• นั่ง - คนไข้สามารถเริ่มนั่งภายใน 1-6 อาทิตย์หลังจากผ่าตัด
• ยก - แพทย์โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงการยกจนกระทั่งอาทิตย์ที่ 12
• การขับรถ - คนไข้อาจเริ่มขับรถได้ภายใน 3-6 อาทิตย์
• การกลับไปนั่งทำงาน ปกติภายใน 3-6 อาทิตย์
• การกลับไปทำงานที่ใช้แรง ภายใน 7-12 อาทิตย์

การบำบัดฟื้นฟูสภาพหลังจากการเชื่อมกระดูกสันหลังอาจไม่จำเป็น แต่ก็มีหลักฐานบ้างว่ามันช่วยกิจกรรมในชีวิตและลดความปวดหลัง ดังนั้น ศัลยแพทย์บางท่านก็จะแนะนำ

สังคม

ความบ่อย

ตามรายงานของสำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพสหรัฐ (AHRQ) ในปี 2554 มีการการผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง 488,000 รายในโรงพยาบาลสหรัฐ (ที่อัตรา 15.7 ต่อประชากร 10,000) ซึ่งอยู่ในอัตรา 3.1% ของการผ่าตัดทั้งหมด

คนดังอเมริกันที่ผ่าตัดเชื่อมกระดูกสันหลัง

• เพย์ตัน แมนนิง สุดยอดควอร์เตอร์แบ็กจากทีมอินดีแอนาโพลิส โคลทส์
• โลโล โจนส์ นักกีฬากรีฑาโอลิมปิก (วิ่งกระโดดข้ามรั้ว)
• แอนดรูว์ มาร์ติน นักมวยปล้ำอาชีพชาวแคนาดา

แหล่งข้อมูลอื่น

• Cervical Spinal Fusion. WebMD.
• A Patient's Guide to Anterior Cervical Fusion. University of Maryland Medical Center.
• Boatright, K. C. and S. D. Boden. Chapter 12: Biology of Spine Fusion. In: Lieberman, J., et al., Eds. Bone Regeneration and Repair. Totowa, New Jersey: Humana Press. 2005. pp. 225-239.
• Holmes, C. F., et al. Chapter 9: Cervical Spine Injuries. In: Schenck, R. F., American Academy of Orthopedic Surgeons. Athletic Training in Sports Medicine. Jones & Bartlett Publishers. 2005. pp. 197-218.
• Camillo, F. X. Chapter 36: Arthrodesis of the Spine. In: Canale, S. T. and J. H. Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics 2. (11th Ed.). Philadelphia: Mosby. 2007. pp. 1851-1874.
• Williams, K. D. and A. L. Park. Chapter 39: Lower Back Pain and Disorders of Intervertebral Discs. In: Canale, S. T. and J. H. Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics 2. (11th Ed.). Philadelphia: Mosby. 2007. pp. 2159-2224. .
• Weyreuther, M., et al., Eds. Chapter 7: The Postoperative Spine. MRI Atlas: Orthopedics and Neurosurgery - The Spine. trans. B. Herwig. Berlin: Springer-Verlag. 2006. pp. 273-288.
• Tehranzadehlow, J., et al. (2005). Advances in spinal fusion. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI 26(2) : 103-113. *Resnick, D. K., et al. Surgical Management of Low Back Pain (2nd Ed.). Rolling Meadows, Illinois: American Association of Neurosurgeons. 2008.
• Oblique Lateral Lumbar Interbody Fusion (OLLIF) : Technical Notes and Early Results of a Single Surgeon Comparative Study. NIH.
• Wheeless, C. R., et al., Eds. Fusion of the Spine. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Division of Orthopedic Surgery. Duke University Medical Center.
• Spinal Fusion. American Academy of Orthopaedic Surgeons. June 2010. Accessed 1 June 2013.
• Spinasanta, S. What is Spinal Instrumentation and Spinal Fusion? SpineUniverse. September 2012. Accessed 1 June 2013.
• Spinal fusion. Encyclopedia of Surgery. Accessed 1 June 2013.