เวชปฏิบัติอิงหลักฐาน

มหาวิทยาลัยแห่งรัฐนิวยอร์ก

สมาคมเภสัชศาสตร์มะเร็งวิทยาแห่งแคนาดา

ตัวอย่างของการให้น้ำหนักลำดับขั้นหลักฐานทางการแพทย์

คำว่า เวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (อังกฤษ: Evidence-based medicine ตัวย่อ EBM) เป็นแบบการแพทย์ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อทำการวินิจฉัยตัดสินใจให้ดีที่สุด โดยเน้นการใช้หลักฐานจากงานวิจัยที่มีการออกแบบและการดำเนินการที่ดี แม้ว่าการแพทย์ที่อาศัยวิทยาศาสตร์ (คือไม่ใช่การแพทย์ทางเลือกเป็นต้น) ทั้งหมดล้วนแต่ต้องอาศัยหลักฐานทางประสบการณ์ (empirical evidence) แต่ว่า EBM เข้มงวดยิ่งกว่านั้น คือมีการจัดระดับหลักฐานโดยกำลังของวิธีการสืบหาหลักฐาน (epistemologic strength) และมีการกำหนดว่า หลักฐานที่มีกำลังที่สุด (คือที่มาจากงาน meta-analysis, งานปริทัศน์เป็นระบบ, และงานวิจัยแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม) เท่านั้นที่จะใช้เป็นคำแนะนำ (ในการรักษา) ที่เข้มแข็งน่าเชื่อถือที่สุดได้ ส่วนหลักฐานจากงานที่มีกำลังอ่อนประเภทอื่น (เช่นงานศึกษาแบบมีกลุ่มควบคุมเป็นต้น) จะใช้เป็นคำแนะนำ (ในการรักษา) แบบอ่อนเท่านั้น

ศัพท์ภาษาอังกฤษว่า "Evidence-based medicine" ดั้งเดิม (เริ่มใช้ในปี ค.ศ. 1992) ใช้หมายถึงวิธีการสอนวิชาการทางแพทย์ และวิธีเพื่อเพิ่มคุณภาพการวินิจฉัยตัดสินใจของแพทย์แต่ละบุคคล ๆ หลังจากนั้น คำก็เริ่มใช้กินความหมายมากขึ้นและรวมถึงวิธีการที่มีมาก่อนแล้ว คือวิธีการที่เน้นใช้หลักฐานในการแนะนำแนวทางและนโยบายทางการแพทย์ที่ใช้กับทั้งชุมชน (เช่นคำว่า "evidence-based practice policies" แปลว่า นโยบายการปฏิบัติอาศัยหลักฐาน) ต่อจากนั้นอีก คำก็กินความมากขึ้น หมายถึงวิธีที่ใช้ในการวินิจฉัยตัดสินใจในการแพทย์ทุกระดับ และแม้ในวิชาการสาขาอื่น ๆ อีกด้วย โดยเรียกใช้คำที่กว้างขึ้นว่า evidence-based practice (ตัวย่อ EBP แปลว่า การปฏิบัติอาศัยหลักฐาน)

ไม่ว่าจะเกี่ยวกับการศึกษาทางการแพทย์ การวินิจฉัยตัดสินใจในคนไข้รายบุคคล แนวทางและนโยบายทางการแพทย์ที่ใช้กับทั้งกลุ่มชน หรือการให้บริการทางสุขภาพโดยทั่ว ๆ ไป EBM สนับสนุนว่า โดยมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ การตัดสินใจและนโยบายการปฏิบัติ ควรจะอาศัยหลักฐาน ไม่ใช่เพียงแค่อาศัยความเชื่อของแพทย์รักษา ผู้เชี่ยวชาญ หรือผู้บริหารเท่านั้น คือ เป็นแบบการปฏิบัติเพื่อให้มั่นใจได้ว่า ความคิดเห็นของแพทย์รักษา ซึ่งอาจจะจำกัดโดยความรู้ที่ไม่ทันสมัย หรือโดยความเอนเอียง มีการบูรณาการด้วยความรู้ที่มีอยู่ทั้งหมดจากสิ่งเผยแพร่ทางวิทยาศาสตร์ เพื่อให้ได้ข้อปฏิบัติที่ดีที่สุด (best practice) และนำไปใช้ได้ EBM โปรโหมตระเบียบวิธีที่เป็นรูปนัย (formal) และชัดแจ้ง (explicit) ในการวิเคราะห์หลักฐาน เพื่อให้เป็นข้อมูลกับผู้มีอำนาจตัดสินใจ EBM สนับสนุนโปรแกรมการศึกษาเพื่อสอนข้อปฏิบัติของ EBM ต่อนักศึกษาแพทย์ แพทย์รักษา และผู้กำหนดนโยบาย

พื้นเพ ประวัติ และนิยาม

ในความหมายที่กว้างที่สุด EBM หมายถึงการใช้ระเบียบวิธีทางวิทยาศาสตร์ในการวินิจฉัยตัดสินใจการรักษาพยาบาล แพทย์มีประวัติยาวนานเกี่ยวกับการทำงานวิจัยพื้นฐาน (basic research) และงานวิจัยทางคลินิก (clinical research) กลับไปในประวัติไกลที่สุดอย่างน้อยถึงสมัยของนักปราชญ์ชาวเปอร์เซียคือแอวิเซนนา แต่ว่า จนกระทั่งถึงเร็ว ๆ นี้ การนำผลงานวิจัยมาใช้ในการวินิจฉัยตัดสินใจทางการแพทย์มักจะขึ้นอยู่กับบุคคล (โดยเป็นอัตวิสัย) โดยเป็นทักษะที่เรียกว่า "ความเห็นทางคลินิก" (clinical judgment) และ "ศิลปะทางการแพทย์" (the art of medicine) วิธีที่สืบกันมาในการวินิจฉัยตัดสินใจเกี่ยวกับคนไข้รายบุคคล ขึ้นอยู่กับแพทย์แต่ละคนที่จะตัดสินใจว่า หลักฐานงานวิจัยไหน ถ้ามี ควรจะพิจารณา และจะนำเข้ามาผสมผสานกับความคิดเห็นของตนและองค์ประกอบอื่น ๆ ได้อย่างไร ในกรณีที่เป็นข้อกำหนดระดับชุมชน แนวทางและนโยบายมักจะจัดตั้งขึ้นโดยคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ แต่ว่า ก็ยังไม่มีกระบวนการที่เป็นรูปนัย ในการกำหนดระดับขอบเขตผลงานวิจัยที่ควรจะพิจารณา หรือในการรวมหลักฐานเข้ากับความเชื่อของบุคคลากรของคณะกรรมการ โดยมีข้อสมมุติที่ไม่ได้ทำให้ชัดแจ้งว่า ผู้มีอำนาจตัดสินใจและผู้กำหนดนโยบายจะรวมหลักฐานเช่นนั้นเข้ากับความคิดเห็นของตนอย่างเหมาะสม ขึ้นอยู่กับองค์ประกอบต่าง ๆ ของตนเช่น ระดับวิชาการศึกษา ประสบการณ์ และการศึกษาติดตามผลงานใหม่ ๆ ในสิ่งเผยแพร่ที่เกี่ยวข้อง

เหตุผลทางคลินิก

เริ่มตั้งแต่ปลายคริสต์ทศวรรษ 1960 มีจุดอ่อนหลายอย่างที่เริ่มปรากฎชัด ในการตัดสินวินิจฉัยทางการแพทย์ที่สืบต่อกันมาเช่นนี้ น.พ.วิทยาการระบาดชาวอเมริกันผู้มีชื่อเสียงอัลแวน ไฟน์สไตน์ เขียนหนังสือเรื่อง Clinical Judgment (การวินิจฉัยทางคลินิก) ในปี ค.ศ. 1967 ที่เน้นเรื่องการคิดหาเหตุผลทางคลินิก และได้กำหนดความเอนเอียงหลายอย่างที่มีอิทธิพลต่อการวินิจฉัย ในปี ค.ศ. 1972 น.พ.ชาวสกอตแลนด์อาร์ชี่ คอเครน พิมพ์หนังสือ Effectiveness and Efficiency (ประสิทธิผลและประสิทธิภาพ) ซึ่งกำหนดปัญหาการไร้ผลการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุม ที่สนับสนุนวิธีการรักษาแบบต่าง ๆ ที่เชื่อกันว่าได้ผล ในปี ค.ศ. 1973 ศาสตราจารย์ของวิทยาลัยดาร์ตมัธ น.พ.จอห์น เว็นน์เบอร์ก เริ่มพิมพ์งานถึงวิธีการหลากหลายที่แพทย์ใช้ไม่เหมือนกัน (ในประเทศสหรัฐอเมริกา) ขึ้นอยู่กับท้องถิ่น ตลอดจนถึงช่วงคริสต์ทศวรรษ 1980 น.พ.เดวิด เอ็ดดี้ ได้พรรณนาถึงความผิดพลาดในการคิดหาเหตุผลทางคลินิก และช่องว่างที่มีในหลักฐาน ในกลางคริสต์ทศวรรษ 1980 น.พ. อัลแวน ไฟน์สไตน์ ศาสตราจารย์ น.พ. เดวิด แซ็คเก็ตต์และคณะ ได้เผยแพร่ตำราทางวิทยาการระบาด ซึ่งแปลงวิธีการทางวิทยาการระบาด ใช้เป็นวิธีการตัดสินวินิจฉัยของแพทย์รายบุคคล ในปลายคริสต์ทศวรรษที่ 1980 กลุ่มนักวิจัยของบริษัทไม่ใช่เพื่อผลกำไร RAND Corporation แสดงว่า วิธีการรักษาเป็นจำนวนมากที่แพทย์ทำ เป็นวิธีการที่ไม่เหมาะสมเมื่อเทียบกับมาตรฐานของผู้เชี่ยวชาญในสาขาเดียวกัน งานวิจัยต่าง ๆ เหล่านี้ เพิ่มความรู้เกี่ยวกับจุดอ่อนของการตัดสินวินิจฉัยทางการแพทย์ ทั้งในระดับการรักษาคนไข้เป็นรายบุคคล และในระดับชุมชน และนำไปสู่ระเบียบวิธีที่อาศัยหลักฐานเป็นสำคัญ

คำว่า "evidence-based medicine" ที่ใช้กันในปัจจุบัน มีสองความหมาย คือมีการปฏิบัติเป็นสองสาขา ตามประวัติกาลที่เริ่มใช้แล้ว ความหมายแรกหมายถึงระเบียบวิธีให้มีการตรวจสอบอย่างชัดแจ้งของประสิทธิภาพการรักษา เมื่อมีการกำหนดแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guidelines) และนโยบายระดับชุมชน (population-level policies) อย่างอื่น ๆ ความหมายที่สองหมายถึงการสอนระเบียบวิธีทางระบาดวิทยาในการศึกษาแพทย์ และในการตัดสินวินิจฉัยคนไข้รายบุคคล

แนวทางการปฏิบัติทางคลินิกและนโยบายระดับชุมชน

คำว่า "evidence-based" (ที่ไม่มี medicine ต่อท้าย แปลว่า อาศัยหลักฐาน) เริ่มใช้เป็นครั้งแรกโดย น.พ.เดวิด เอ็ดดี้ ในเรื่องนโยบายระดับชุมชน เช่นแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก และความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพที่บริษัทให้ในการใช้เทคโนโลยีการแพทย์ใหม่ ๆ ในปี ค.ศ. 1987 คุณหมอเริ่มใช้คำว่า "evidence-based" ในเวิ้ร์กฉ็อปและคู่มือที่ทำตามมอบหมายของสมาคมสภาการแพทย์เฉพาะทาง (Council of Medical Specialty Societies) เพื่อสอนระเบียบวิธีที่เป็นรูปนัย ในการออกแบบแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก คู่มือนั้นเกิดการเผยแพร่อย่างแพร่หลายแม้ไม่ได้พิมพ์เป็นหนังสือที่วางตลาดขายทั่วไป และในที่สุดก็ได้รับการพิมพ์เป็นหนังสือโดยวิทยาลัยแพทย์อเมริกัน (American College of Medicine) ในปี ค.ศ. 1992 ส่วนในงานพิมพ์เผยแพร่ คุณหมอเริ่มใช้คำว่า "evidence-based" เป็นครั้งแรกในเดือนมีนาคม ค.ศ. 1990 ในบทความของ Journal of the American Medical Association (วารสารสมาคมแพทย์อเมริกัน) (JAMA) ที่คุณหมอได้กำหนดหลักการออกแบบแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก และนโยบายระดับชุมชน ซึ่งคุณหมออธิบายไว้ว่า

กำหนดหลักฐานที่มีอยู่อย่างชัดแจ้งเกี่ยวข้องกับนโยบาย และผูกนโยบายนั้นไว้กับหลักฐาน ปักหลักนโยบายหนึ่ง ๆ อย่างจงใจ ไม่ใช่กับข้อปฏิบัติที่ใช้ในปัจจุบันหรือความเชื่อของผู้เชี่ยวชาญ แต่กับหลักฐานการทดลอง นโยบายนั้นต้องสอดคล้องกับและได้รับการสนับสนุนจากหลักฐาน หลักฐานที่เกี่ยวข้องกันต้องมีการสืบหา กำหนด และวิเคราะห์ ผู้กำหนดนโยบายต้องทำการตัดสินว่า นโยบายนั้นเหมาะสมกับหลักฐานหรือไม่ (และ) ต้องมีการบันทึกเหตุผล (นั้น)

— "นโยบายการปฏิบัติ - มาจากไหน?" จาก JAMA ค.ศ. 1990

คุณหมอได้กล่าวถึงนโยบาย "อาศัยหลักฐาน" ในบทความอื่น ๆ ที่พิมพ์ใน JAMA ในต้นปี ค.ศ. 1990 โดยเป็นส่วนของชุดบทความ 28 บทความ ที่พิมพ์ใน JAMA ในระหว่างปี ค.ศ. 1990-1997 เกี่ยวกับระเบียบวิธีเชิงรูปนัย (formal method) ในการออกแบบแนวทางการปฏิบัติและนโยบายระดับชุมชน

การศึกษาแพทย์

ส่วนคำว่า "evidence-based medicine" เริ่มมีการใช้ต่อมาอีกเล็กน้อย ในเรื่องเกี่ยวกับการศึกษาแพทย์ การใช้คำนี้มีมูลฐานมาจากวิทยาการระบาดเชิงคลินิก ในเทอร์มฤดูใบไม้ตกของปี ค.ศ. 1990 ศาสตราจารย์ น.พ. กอร์ดอน กายแอ็ตต์ ใช้คำนี้พรรณนาโปรแกรมการศึกษาของมหาวิทยาลัยแม็คมาสเตอร์ (รัฐออนแทรีโอ ประเทศแคนาดา) สำหรับผู้สนใจและนักศึกษาใหม่ อีกสองปีต่อมา ศ. กายแอ็ตต์และคณะ ได้พิมพ์เผยแพร่คำนี้เป็นครั้งแรก ที่พรรณนาวิธีการใหม่ในการสอนนักศึกษาแพทย์ ในปี ค.ศ. 1996 น.พ. เดวิด แซ็คเก็ตต์และคณะ ได้ทำคำนิยามของ "evidence-based medicine" ให้ชัดเจนขึ้นโดยกำหนดว่าเป็น

การใช้หลักฐานปัจจุบันที่ดีที่สุดอย่างระมัดระวัง ชัดเจน และเหมาะสม ในการตัดสินวินิจฉัยวิธีการรักษาสำหรับคนไข้รายบุคคล ... การปฏิบัติตามแพทย์ศาสตร์อาศัยหลักฐานหมายถึง การประมวลความชำนาญทางคลินิกของ (แพทย์)รายบุคคล กับหลักฐานทางคลินิกภายนอกที่ดีที่สุดที่ได้มาจากงานวิจัยแบบเป็นระบบ (systematic research)

— "อะไรคือและอะไรไม่ใช่ Evidence based medicine" จาก British Medical Journal (BMJ)

สาขานี้ของ EBM มีจุดมุ่งหมายเพื่อจะปรับปรุงการตัดสินวินิจฉัยของแพทย์แต่ละคน ให้มีกฎระเบียบและเป็นกลาง ๆ เพิ่มยิ่งขึ้น ให้สะท้อนถึงหลักฐานที่มาจากงานวิจัยเพิ่มยิ่งขึ้น คือ แพทย์ต้องใช้ข้อมูลที่ได้ในระดับชุมชน ในการรักษาคนไข้รายบุคคล โดยเข้าใจว่า แพทย์แต่ละท่านมีความเชี่ยวชาญทางคลินิกที่ปรากฎโดย

• การวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพได้ประสิทธิผล
• การกำหนดทำความเข้าใจถึงความยากลำบาก สิทธิ และความชอบใจของคนไข้รายบุคคล เพื่อใช้ในการรักษาอย่างมีความเห็นอกเห็นใจ

สาขานี้ของ EBM มีมูลฐานจากวิทยาการระบาดเชิงคลินิก (clinical epidemiology) ซึ่งเป็นสาขาที่สอนนักศึกษาแพทย์และแพทย์ปฏิบัติ ให้ใช้ผลงานวิจัยทางคลินิกและทางวิทยาการระบาดในการรักษาคนไข้ ระเบียบวิธีต่าง ๆ ได้มีการเผยแพร่อย่างกว้างขวางต่อแพทย์ปฏิบัติเป็นบทความชุด 25 บทความชื่อว่า "Users’ Guides to the Medical Literature (คู่มือสิ่งตีพิมพ์ทางการแพทย์)" พิมพ์ใน JAMA ระหว่างปี ค.ศ. 1993-2000 เป็นผลงานของคณะทำงานการแพทย์อาศัยหลักฐาน (Evidence based Medicine Working Group) ที่มหาวิทยาลัยแม็คมาสเตอร์ (รัฐออนแทรีโอ ประเทศแคนาดา)

นอกจากนั้นแล้ว ก็ยังมีนิยามอื่น ๆ ของ evidence-based medicine ที่ใช้ในระดับคนไข้รายบุคคล ยกตัวอย่างเช่น ในปี ค.ศ. 1995 โรเซ็นเบอร์กและโดนัลด์ให้ความหมายว่า

กระบวนการสืบหา ประเมิน และใช้ผลงานวิจัยที่ทันสมัยเป็นฐาน ของการวินิจฉัยตัดสินใจทางการแพทย์

— "Evidence-based Medicine - วิธีการแก้ไข้ปัญหาทางคลินิก" จาก BMJ

ในปี ค.ศ. 2010 กรีนฮาลก์ใช้คำนิยามที่เน้นระเบียบวิธีเชิงปริมาณ (quantitative method) คือ

การใช้ค่าประมาณความเสี่ยงและประโยชน์ (คือผลเสียและผลดี) เชิงคณิต ที่ได้มาจากผลงานวิจัยคุณภาพสูงที่ใช้ตัวอย่างเหมาะกับชุมชน เพื่อเป็นข้อมูลการตัดสินทางคลินิก ในการวินิจฉัย การตรวจ และการบริหารคนไข้รายบุคคล

— จาก หลักพื้นฐานของ Evidence-Based Medicine

มีนิยามอื่น ๆ ที่มีการเสนอสำหรับคำว่า evidence-based medicine ระดับคนไข้รายบุคคล แต่นิยามที่อ้างอิงกันมากที่สุดเป็นของ น.พ. เดวิด แซ็คเก็ตต์และคณะ (ค.ศ. 1996)

ความหมายดั้งเดิมสองอย่างที่กล่าวมาแล้วเน้นความแตกต่างที่สำคัญเกี่ยวกับ evidence-based medicine ที่ใช้ในระดับชุมชนและคนไข้รายบุคคล เมื่อกำลังออกแบบนโยบายเช่นแนวทางการปฏิบัติที่จะใช้กับคนไข้เป็นจำนวนมาก ที่แพทย์แต่ละคนไม่มีโอกาสจะเปลี่ยน การกำหนดนโยบายอาศัยหลักฐานเน้นให้มีหลักฐานที่ดี เกี่ยวกับประสิทธิผลของวิธีการตรวจวิธีการรักษาที่เป็นประเด็น ส่วนในการตัดสินวินิจฉัยสำหรับคนไข้รายบุคคล จะต้องใช้ข้อมูลเกี่ยวกับคนไข้เพิ่ม ซึ่งแพทย์แต่ละคนจะมีความยืดหยุ่นในการแปลผลงานวิจัย เพื่อใช้ร่วมกับการวินิจฉัยของแพทย์ ในปี ค.ศ. 2005 โดยเป็นการยอมรับว่ามี EBM สองสาขา น.พ.เดวิด เอ็ดดี้เสนอคำนิยามที่ครอบคลุมทั้งสองสาขาคือ

Evidence-based medicine เป็นกลุ่มหลักการและระเบียบวิธีที่ใช้เพื่อให้การตัดสินวินิจฉัย แนวทางการปฏิบัติ และนโยบายอื่น ๆ ทางการแพทย์ อาศัยหลักฐานที่ดีเกี่ยวกับอิทธิผลและประโยชน์ (ของวิธีการรักษา) คล้องจองกับหลักฐาน ในขอบเขตระดับสูงสุดเท่าที่จะเป็นไปได้

— "Evidence-based Medicine: วิธีการแบบรวม" จาก Health Affairs

การแพร่ขยายไปในองค์กรต่าง ๆ

สาขาทั้งสองของ EBM ได้มีการแพร่ขยายไปอย่างรวดเร็ว ในปี ค.ศ. 1980 สมาคมมะเร็งอเมริกัน (American Cancer Society) ได้เริ่มยืนยันให้ทำงานเกี่ยวกับแนวทางการปฏิบัติและนโยบาย โดยมีหลักฐานเพื่อยืนยันอิทธิผล ในปี ค.ศ. 1984 USPSTF (คณะทำงานเฉพาะกิจเพื่อการบริการป้องกัน [ทางสุขภาพ] ประเทศสหรัฐอเมริกา) ซึ่งเป็นคณะกรรมการอิสระของกระทรวงสาธารณสุขสหรัฐอเมริกา เริ่มการกำหนดแนวทางปฏิบัติเพื่อการแทรงแซงป้องกันเพื่อสุขภาพโดยใช้หลักอาศัยหลักฐาน ในปี ค.ศ. 1985 กลุ่มประกันสุขภาพ Blue Cross Blue Shield Association เริ่มบังคับใช้กฎเกณฑ์ที่เข้มงวดอาศัยหลักฐาน ในการจ่ายค่าคุ้มครองสุขภาพสำหรับเทคโนโลยีการแพทย์ใหม่ ๆ เริ่มตั้งแต่ปี ค.ศ. 1987 สมาคมแพทย์เฉพาะทางต่าง ๆ เช่น วิทยาลัยแพทย์อเมริกัน (American College of Medicine) และองค์กรสุขภาพอื่น ๆ เช่น สมาคมหัวใจอเมริกัน (American Heart Association) ได้กำหนดแนวทางการปฏิบัติที่อาศัยหลักฐานเป็นจำนวนมาก ในปี ค.ศ. 1991 Kaiser Permanente ซึ่งเป็น managed care organization ที่ใหญ่ที่สุดในสหรัฐอเมริกา เริ่มใช้แนวทางปฏิบัติอาศัยหลักฐาน ในปี ค.ศ. 1991 ริชาร์ด สมิธ เขียนบทบรรณาธิการใน BMJ เริ่มไอเดียของการใช้นโยบายอาศัยหลักฐานในสหราชอาณาจักร ในปี ค.ศ. 1993 Cochrane Collaboration เริ่มสร้างเครือข่ายบุคคลากรใน 13 ประเทศเพื่อทำงานปริทัศน์แบบเป็นระบบ (systematic review) และตั้งแนวทางการปฏิบัติแบบเป็นระบบ (systematic guideline) ในปี ค.ศ. 1997 สำนักงานวิจัยและคุณภาพการรักษาสุขภาพ (Agency for Healthcare Research and Quality ตัวย่อ AHRQ) ของกระทรวงสาธารณสุขสหรัฐอเมริกา ได้ก่อตั้งศูนย์การปฏิบัติอาศัยหลักฐาน (Evidence-based Practice Centers) เพื่อทำรายงานเกี่ยวกับหลักฐาน และทำการประเมินเทคโนโลยี เพื่อสนับสนุนการพัฒนาแนวทางปฏิบัติ ในปีเดียวกัน AHRQ ได้ร่วมกับสมาคมแพทย์อเมริกัน (AMA) และสมาคมผู้ขายประกันสุขภาพ America's Health Insurance Plans ได้จัดตั้งฐานข้อมูล National Guideline Clearinghouse ที่เก็บเอกสารเกี่ยวกับแนวทางการปฏิบัติทางคลินิกและนโยบายอาศัยหลักฐาน ใน ปี ค.ศ. 1999 องค์กร National Institute for Clinical Excellence (NICE) ที่กำหนดแนวทางการปฏิบัติทางการแพทย์เป็น 4 ประเด็น ก็ได้จัดตั้งขึ้นในสหราชอาณาจักร

ในด้านการศึกษาการแพทย์ ได้มีการจัดโปรแกรมสอน EBM ในมหาวิทยาลัยแพทย์ในประเทศแคนาดา สหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร ออสเตรเลีย และประเทศอื่น ๆ งานวิจัยในปี ค.ศ. 2009 ในสหราชอาณาจักรพบว่า เกิดกว่าครึ่งของมหาวิทยาลัยแพทย์ในสหราชอาณาจักรมีโปรแกรมการสอนเกี่ยวกับ EBM แม้ว่าจะมีความแตกต่างระหว่างระเบียบวิธีและเรื่องที่สอนเป็นอย่างมาก และโปรแกรมการสอน EBM นั้นถูกจำกัดโดยเวลาที่มีของหลักสูตรการแพทย์ ผู้สอนที่รับการฝึกแล้ว และเครื่องมือหนังสือที่ใช้ในการสอน มีการพัฒนาโปรแกรมต่าง ๆ เป็นจำนวนมากที่ช่วยแพทย์ปฏิบัติให้เข้าถึงหลักฐานต่าง ๆ ได้ดีขึ้น ยกตัวอย่างเช่น ในต้นคริสต์ทศวรรษ 1990 บริษัท UpToDate ได้รับจัดตั้งขึ้นเพื่อพัฒนาซอฟต์แวร์ที่ช่วยแพทย์ในการตัดสินวินิจฉัยการพยาบาลให้กับคนไข้ ในปี ค.ศ. 1993 Cochrane Center เริ่มตีพิมพ์เผยแพร่งานปริทัศน์เกี่ยวกับหลักฐานทางแพทย์ ฺในปี ค.ศ. 1995 บริษัท BMJ Publishing Group ซึ่งตีพิมพ์ BMJ ได้เริ่มนิตยสารประจำทุก 6 เดือนชื่อว่า Clinical Evidence (หลักฐานทางคลินิก) ที่เผยแพร่สาระสำคัญอย่างย่อ ๆ เกี่ยวกับหลักฐานปัจจุบันที่มี ในเรื่องปัญหาสำคัญทางคลินิกเพื่อแพทย์รักษา ตั้งแต่นั้นมา ก็มีโปรแกรมอื่น ๆ อีกมากมายที่เกิดขึ้นเพื่อทำการเข้าถึงหลักฐานของแพทย์ให้ง่ายขึ้น

ข้อปฏิบัติในปัจจุบัน

คำว่า evidence-based medicine ปัจจุบันใช้หมายถึงทั้งโปรแกรมที่ใช้ในการออกแบบแนวทางการปฏิบัติอาศัยหลักฐาน และโปรแกรมที่ใช้สอนแพทยศาสตร์อาศัยหลักฐาน โดยปี ค.ศ. 2000 คำว่า evidence-based medicine เป็นคำที่ใช้อย่างครอบคลุมโดยเน้นหลักฐานในการตัดสินวินิจฉัยทั้งในระดับชุมชนและคนไข้รายบุคคล ในปีต่อ ๆ มา คำว่า evidence-based ก็ได้ขยายกว้างออกไปในเขตอื่น ๆ ของวงการแพทย์ ยกตัวอย่างเช่น evidence-based health services หมายถึงการบริการทางสุขภาพ ที่มีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงระดับสมรรถภาพของผู้มีอำนาจตัดสินใจเกี่ยวกับการบริการด้านสุขภาพให้ดีขึ้น และเพื่อเพิ่มระดับการใช้งานของ EBM ในระดับองค์กรและสถาบัน นอกจากนั้นแล้ว แนวคิดนี้ก็เริ่มขยายออกไปนอกวงการรักษาพยาบาล ยกตัวอย่างเช่น ในสุนทรพจน์รับตำแหน่งประธานราชสมาคมสถิติศาสตร์ (Royal Statistical Society) ในปี ค.ศ. 1996 ประธานเอเดรียน สมิธเสนอว่า ควรจะเริ่มใช้นโยบายอาศัยหลักฐานในเรื่องการศึกษา การจำขังนักโทษ การทำงานของเจ้าหน้าที่ตำรวจ และในหน่วยอื่น ๆ ของรัฐ

สาขาต่าง ๆ ของ evidence based medicine ล้วนแต่เน้นความสำคัญในการใช้หลักฐาน จากผลงานวิจัยรูปนัยเข้ากับนโยบายและการตัดสินวินิจฉัยทางการแพทย์ แต่ว่า ก็ยังมีความแตกต่างกันว่า หลักฐานว่ามีประสิทธิผลต้องมีคุณภาพดีแค่ไหนก่อนที่จะมีการใช้ในแนวทางการปฏิบัติ และในนโยบายความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ และก็ต่างกันในระดับที่นำมาใช้ได้เพื่อการตัดสินวินิจฉัยในรายบุคคล ดังนั้น แนวทางการปฏิบัติและนโยบายอาศัยหลักฐาน อาจจะไม่ง่ายที่จะใช้ร่วมกับการแพทย์ตามประสบการณ์ ที่โน้มไปทางการตัดสินวินิจฉัยทางคลินิกตามจริยธรรม และอาจนำมาซึ่งความขัดแย้ง ความแข่งขัน และ "วิกฤติการณ์" ที่ไม่ได้ตั้งใจ

ผู้นำทางความรู้ (knowledge leader) ที่มีประสิทธิผลมากที่สุด (คือผู้จัดการขององค์กร และแพทย์ผู้นำทางคลินิก) จะใช้ความรู้ที่เปิดกว้างเกี่ยวกับการบริหาร เพื่อการตัดสินใจ ไม่ได้ใช้แต่หลักฐานรูปนัยเท่านั้น แนวทางปฏิบัติอาศัยหลักฐานอาจจะเป็นมูลฐานของ governmentality (คือการปกครองที่แบ่งออกเป็นผู้ปกครอง-ผู้รับการปกครอง) ในระบบสาธารณสุข ซึ่งอาจจะนำไปสู่การปกครองควบคุมในระบบที่มีความเหินห่างระหว่างผู้ปกครอง-ผู้รับการปกครอง

ระเบียบวิธี

ข้อจำกัดและข้อวิจารณ์

แม้ว่า จะมีการพิจารณาว่า EBM เป็น gold standard (มาตรฐานทอง) ของการแพทย์ทางคลินิก แต่การใช้ EBM ก็ยังมีขอบเขตจำกัดและข้อวิจารณ์ ซึ่งก็ยังเป็นเรื่องที่แก้ไม่ได้แม้ว่าจะได้มีการศึกษาและอภิปรายเกินกว่า 2 ศตวรรษแล้ว ยกตัวอย่างเช่น

• EBM สนับสนุนการใช้งานวิจัยเชิงปริมาณ (quantitative research) โดยเฉพาะจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial ตัวย่อ RCT) ดังนั้น ผลที่ได้อาจจะไม่เข้ากับสถานการณ์การรักษาพยาบาลทั้งหมด
• อุดมคติของ EBM (คือสำหรับประเด็นปัญหาทางคลินิกที่จำกัดและชัดเจนทุกปัญหาซึ่งอาจจะมีเป็นแสน ๆ จะมีคำตอบจากงาน meta-analysis และงานปริทัศน์แบบทั้งระบบ ของ RCT) มีข้อจำกัดว่า งานวิจัย (โดยเฉพาะ RCT) มีค่าใช้จ่ายสูง ดังนั้น ตามความเป็นจริงแล้วซึ่งก็จะเป็นเช่นเดียวกันต่อไปในอนาคต ประเด็นปัญหาใน EBM ก็จะมีอุปสงค์ (demand คือความต้องการคำตอบสำหรับประเด็นปัญหาหนึ่ง) มากกว่าอุปทาน (supply คือคำตอบที่ได้จากงานวิจัยที่พึงประสงค์เหล่านั้น) และอย่างดีที่สุดที่มนุษย์จะทำได้ก็คือ หาคำตอบตามลำดับความจำเป็นของปัญหานั้น ๆ
  • เพราะ RCT มีค่าใช้จ่ายสูง ลำดับความจำเป็นที่ให้กับประเด็นงานวิจัย ก็จะมีผลประโยชน์ของผู้สนับสนุนทางการเงินเข้ามาเกี่ยวข้อง
• การพิมพ์เผยแพร่ผลของ RCT มักจะล่าช้า
• มีความล่าช้าระหว่างเวลาที่ RCT ได้รับการเผยแพร่ กับเวลาที่ใช้ข้อมูลนั้นได้จริง ๆ ในการรักษาพยาบาล
• กลุ่มประชากรเป็นบางส่วนมักจะไม่ค่อยได้รับความสนใจในงานวิจัย (เช่น ชนกลุ่มน้อยโดยเผ่าพันธุ์ และผู้มีอาการโรคหลาย ๆ อย่างพร้อมกัน [Comorbidity])
• หลักฐานไม่ทั้งหมดจาก RCT สามารถเข้าถึงได้ นอกจากนั้นแล้ว ประสิทธิผลของการรักษาที่รายงานใน RCT อาจต่างจากที่ได้จากการรักษาจริง ๆ
• ผลงานวิจัยที่ได้รับการเผยแพร่ อาจจะไม่สามารถเป็นตัวแทนของผลงานวิจัยทั้งหมดในประเด็นปัญหา (คืองานวิจัยทั้งที่มีการเผยแพร่และไม่มีการเผยแพร่) หรืออาจจะเชื่อถือไม่ได้เพราะว่ามีสถานการณ์และตัวแปรในการทดลองที่แตกต่างกัน
• แม้ว่า EBM จะใช้ได้ในระดับชุมชน แต่แพทย์ผู้รักษายังสามารถใช้ประสบการณ์ส่วนตัวในการตัดสินว่าจะรักษาคนไข้ได้อย่างไร นักวิชาการท่านหนึ่งให้คำแนะนำว่า "ความรู้ที่ได้จากการทดลองทางคลินิกไม่ได้ตอบปัญหาของแพทย์รักษาโดยตรงว่า วิธีการไหนจะมีผลดีที่สุดต่อคนไข้ที่อยู่ต่อหน้า" และเสนอว่า EBM ไม่ควรที่จะลดค่าของประสบการณ์ทางคลินิก (ของแพทย์) ส่วนนักวิชาการอีกท่านหนึ่งกล่าวว่า "การปฏิบัติตามแพทย์ศาสตร์อาศัยหลักฐานหมายถึง การประมวลความชำนาญทางคลินิกของ (แพทย์)รายบุคคล กับหลักฐานทางคลินิกภายนอกที่ดีที่สุดที่ได้มาจากงานวิจัยแบบเป็นระบบ (systematic research)"
• การปราศจากโครงสร้างทางความคิดที่ง่าย ๆ และรวมเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน ที่สามารถรวมข้อมูลใหม่ ๆ เข้าได้ (Hypocognition) สามารถกีดขวางการใช้ EBM ได้

วิธีประเมินการสอน EBM

วิธีทดสอบสองวิธีคือ Berlin questionnaire (แบบสอบถามเบอร์ลิน) และ Fresno Test (การทดสอบเฟรซโน) เป็นวิธีการที่แสดงผลได้ตรงที่สุด และได้มีการใช้แล้วในสถานการณ์หลายรูปแบบ

ดูเพิ่ม

• วิทยาการระบาด
• แพทยศาสตร์

บรรณานุกรม

แหล่งข้อมูลอื่น

• Centre for Evidence-based Medicine at the University of Oxford.
• Evidence-Based Medicine ที่เว็บไซต์ Curlie