เวชระเบียน

เวชระเบียนในห้องเก็บเวชระเบียน

เวชระเบียน (อังกฤษ: medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน

เวชระเบียน หมายถึง การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที่บันทึกเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาล คลินิค หรือสถานีอนามัย เวชระเบียนนั้นเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงที่จัดกระทำกับผู้ป่วยซึ่งข้อมูลนั้น ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทั้งความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจมีหลายขนาดหลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง และยิ่งนำสมัยมากไปกว่านี้ก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิล์มก็ได้

เวชระเบียน หมายถึง การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบันและการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแล เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการพิเคราะห์โรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน

คำอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

1. เวชสถิติ
2. เวชระเบียนและสถิติ
3. เวชสารสนเทศ
4. การจัดการเวชสารสนเทศ

บุคลากรทางด้านเวชระเบียน

1. แพทย์ด้านเวชระเบียน
2. นักเวชระเบียน, เจ้าหน้าที่บริหารงานเวชระเบียน
3. นักเวชสถิติ, นักวิชาการเวชสถิติ
4. นักวิชาการรหัสโรค
5. นักสถิติ, นักวิจัย, นักชีวสถิติ,นักวิจัยทางการแพทย์
6. เจ้าหน้าที่เวชสถิติ, เจ้าพนักงานเวชสถิติ
7. เจ้าหน้าที่ให้รหัส, เจ้าหน้าที่ให้รหัสโรค
8. นักวิชาการคอมพิวเตอร์, นักคอมพิวเตอร์, โปรแกรมเมอร์, นักวิเคราะห์ระบบ, นักเวชสารสนเทศ
9. เจ้าหน้าที่คอมพิวเตอร์
10. เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล
11. เจ้าหน้าที่ห้องบัตร
12. ลูกจ้างงานเวชระเบียน

การแยกหน่วยงานทางด้านเวชระเบียน

การแบ่งงานทางด้านเวชระเบียนตามภารกิจหลัก

โดยทั่วไปการแยกงานทางด้านเวชระเบียนแบ่งออกเป็น

• งานเวชระเบียน อาจแบ่งเป็น งานเวชระเบียนผู้ป่วยนอก งานเวชระเบียนผู้ป่วยใน
• งานเวชสถิติ อาจแบ่งเป็น งานให้รหัส งานสถิติ
• งานคอมพิวเตอร์ด้านเวชระเบียน อาจแบ่งเป็น งานด้านฮาร์ดแวร์ งานด้านซอฟต์แวร์และบุคลากร

แบ่งตามขนาดของโรงพยาบาล

1. หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
   1. หน่วยจ่ายบัตรผู้ป่วยนอก
   2. หน่วยรับผู้ป่วยใน
   3. หน่วยตรวจสอบเวชระเบียน
   4. หน่วยให้รหัสทางการแพทย์
   5. หน่วยคอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
   6. หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วย
   7. หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
   8. หน่วยแจ้งโรคติดต่อ
   9. หน่วยรายงานและการจัดพิมพ์
   10. หน่วยสถิติ และงานวิจัยทางการแพทย์
2. หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดกลาง
   1. หน่วยจ่ายบัตร เก็บและค้นรายงานผู้ป่วยผู้ป่วยนอก
   2. หน่วยรับผู้ป่วยใน เก็บและค้นรายงานผู้ป่วยใน
   3. หน่วยให้รหัสทางการแพทย์
   4. หน่วยคอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
   5. หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
   6. หน่วยแจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน
   7. หน่วยสถิติ และงานวิจัยทางการแพทย์
3. หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดเล็ก
   1. หน่วยห้องบัตรผู้ป่วยนอก หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วยนอก
   2. หน่วยผู้ป่วยใน หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วยใน
   3. หน่วยให้รหัสทางการแพทย์ คอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
   4. หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
   5. หน่วยสถิติ แจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน

หมายเลขที่สำคัญของเวชระเบียน

1. HN ย่อมาจาก Hospital Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยนอก ซึ่งจะออกหมายเลขให้ในการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยที่จะตรวจในโรงพยาบาล อาจมีการออกหมายเลขที่ต่อเนื่อง ในบางโรงพยาบาลอาจมีการออกหมายเลขที่เป็นปี พ.ศ.ต่อท้ายหมายเลข แต่เนื่องจากหมายเลขดังกล่าวไม่นิยมให้มีการเปลี่ยนในทุกปีพ.ศ. จึงสามารถจะขึ้นหมายเลขไว้ที่หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยนอกได้ว่าแต่ละปี พ.ศ. มีการออกหมายเลขของผู้ป่วยนอกไปตั้งแต่หมายเลขใดถึงหมายเลขใด และในหลายโรงพยาบาลที่มีการนำหมายเลข 13 หลักของหมายเลขประจำตัวประชาชนมาใช้ในการกำหนดหมายเลขของผู้ป่วยนอกด้วย ซึ่งน่าจะเป็นรูปแบบที่น่าจะเป็นไปได้ในอนาคตว่าหมายเลข HN ของทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขน่าจะเป็นหมายเลขเดียวกันกับหมายเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
2. AN ย่อมาจาก Admission Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยใน ซึ่งจะออกให้ในการลงทะเบียนรับไว้พักค้างในโรงพยาบาลตามคำสั่งของแพทย์ เมื่อได้หมายเลข AN ก็จะนับเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งอาจออกหมายเลขไปในแต่ละปีซึ่งจะเป็นหมายเลข AN แล้วตามด้วยปีพ.ศ. เช่น XXXXX-51, XXXXX/51 หรืออาจมีการออกเลขต่อเนื่องก็ได้ หรือในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขอาจให้ระบบคอมพิวเตอร์ออกหมายเลขหรือเครื่องหมายเพิ่มเติมจากหมายเลข HN ก็ได้เพื่อแสดงค่าของการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในที่เป็นรูปแบบพิเศษก็ได้
3. VN ย่อมาจาก Visit Number เป็นหมายเลขที่กำหนดขึ้นเฉพาะเพื่อการตรวจสอบจำนวนผู้รับบริการซึ่งโดยปกติหมายถึงหมายเลขของการมารับบริการของผู้ป่วยนอก แต่อาจออกเป็นหมายเลข VN ของหน่วยบริการอื่น ๆ ก็สามารถกำหนด VN ได้เช่นเดียวกัน การให้หมายเลข VN นั้นจะมีการให้ ทุกครั้งที่มีการใช้บริการทางการแพทย์ เพื่อความครบถ้วน ถูกต้องของสถิติจำนวนครั้งของการให้บริการในโรงพยาบาล หรือหน่วยบริการอื่น ๆ ที่คณะกรรมการเวชระเบียนหรือมติจากโรงพยาบาลให้สามารถออกหมายเลข VN ได้แต่อาจมีการกำหนดความเป็นเฉพาะเพิ่มเติมเช่น VND อาจเป็นการให้หมายเลข VN เฉพาะของหน่วยบริการทันตกรรม เป็นต้น แต่จะต้องมีตัวเลขและสถิติที่สามารถตรวจสอบได้ หรือมีตัวเลขสถิติชุดเดียวตามที่มีมติกันไว้ของการควบคุมหมายเลขด้านเวชระเบียน รวมทั้งมีระบบที่ทำให้เกิดความชัดเจนในการบันทึกข้อมูลการให้บริการลงในเวชระเบียนทุกครั้ง เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการมารับบริการ หรืออาจเพื่อป้องกันการทุจริตในการซื้อยา เช่น อาจให้ผู้ป่วยที่ซื้อยานอกหน่วยตรวจมีการใช้รหัสคลินิกแตกต่างออกไปเช่นอาจเป็นรหัส VN-XXXXX-01 ซึ่งตัวที่เป็นหมายเลข 01 จะเป็นตัวเลขของการให้รหัสคลินิกนั่นเอง หรือผู้ป่วยที่ซื้อยาต่อเนื่องอาจใช้รหัสคลินิกที่แตกต่างไปอีกเช่นกันเช่น VN-XXXXX-03 ซึ่งต้องผ่านการออกหมายเลข VN ที่หน่วยงานเวชระเบียนก่อนทุกครั้งที่มารับบริการ หากไม่มีการออกหมายเลข VN หน่วยงานอื่น ๆ ที่กำหนดให้มีตัวเลขของ VN ไว้ก็สามารถออกหมายเลข VN เพื่อให้บริการได้ เช่น ไม่สามารถใช้สิทธิ จ่ายยา คิดและเก็บเงินจากผู้ป่วยได้ เป็นต้น ถ้าโรงพยาบาลใดที่มีการกำหนดหมายเลข VN แล้ว ผู้ป่วยที่มารับบริการที่โรงพยาบาลจะต้องทำการออกหมายเลข VN ทุกครั้งและทุกราย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีนัดหมายเข้าระบบไว้แล้ว เมื่อหน่วยตรวจรับผู้ป่วยเข้าตรวจหน่วยนั้น ๆ ก็สามารถให้หมายเลข VN ได้ทันทีถ้าหากเป็นโรงพยาบาลที่มีระบบคอมพิวเตอร์ออนไลน์ในการให้หมายเลข VN ซึ่งทางงานเวชระเบียนอาจให้ค่าของการออกหมายเลขสำหรับผู้ป่วยนัดไว้โดยเป็นการพิเศษ

หลักการเรียงลำดับเวชระเบียน

1. สรุปการจำหน่ายผู้ป่วยโดยแพทย์ (Physician discharge summary)
2. เอกสารยินยอมให้รักษา (Informed Consent)
3. ประวัติผู้ป่วย (History)
4. รายละเอียดการตรวจร่างกาย (Physician Examination)
5. บันทึกความก้าวหน้า (Progress note)
6. บันทึกการปรึกษา (Consultation record)
7. บันทึกของวิสัญญีแพทย์ (Anesthetic record)
8. บันทึกการผ่าตัด (Operative note)
9. บันทึกการคลอด (Labor record)
10. การสืบค้น (Investigation) / แบบรายงานทางห้องปฏิบัติการ (Lab report form)
11. บันทึกการฟื้นฟู (Rehabilitation record)
12. บันทึกของพยาบาล (Nurse note)
13. แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 * (เฉพาะในประเทศไทย)
14. แบบฟอร์มอื่นๆ

การเรียงลำดับแบบฟอร์มในเวชระเบียนในสถานบริการสาธารณสุข

เวชระเบียนที่มีแบบบันทึกทั่วไป

• แบบฟอร์มใบสรุปผู้ป่วยใน - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ รง. 501
• แบบฟอร์มใบเซ็นต์ยินยอมให้ทำการรักษา
• แบบฟอร์มใบคำยินยอมให้ผ่าตัด
• แบบฟอร์มใบคำยินยอมให้ยาระงับความรู้สึก
• แบบฟอร์มใบสั่งการรักษาของแพทย์
• แบบฟอร์มใบสั่งแพทย์ตอนผู้ป่วยแรกเข้า -First Day Doctors Order Sheet
• แบบฟอร์มใบสั่งแพทย์ -Doctors Order Sheet
• แบบฟอร์มใบส่งการรักษาของแพทย์ต่างสาขา
• ใบฟอร์มปรอท
• แบบฟอร์มใบบันทึกการให้ยาสลบ
• แบบฟอร์มการบันทึกการให้ยาระงับความรู้สึกในห้องผ่าตัด งานวิสัญญี
• แบบฟอร์มการประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก
• แบบฟอร์มใบบันทึกการผ่าตัด - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ รบ. 2ด. 05
• แบบฟอร์มรายงานการเตรียมผ่าตัด
• แบบฟอร์ม Perioperative Nursing Record
• แบบฟอร์มการวางแผนดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
• แบบฟอร์มการบันทึกประวัติและประเมินสมรรถนะในห้องคลอด
• แบบฟอร์มการประเมินภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนเมื่อแรกรับในห้องคลอด
• แบบฟอร์มการบันทึกความก้าวหน้าของการคลอด
• แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลมารดาหลังคลอด (กรณีคลอดเอง)
• แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลมารดาที่ผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
• แบบฟอร์มการวางแผนและการจำหน่ายมารดาหลังคลอด
• แบบฟอร์มการสรุปผู้ป่วยก่อนจำหน่าย
• แบบฟอร์มการสอนและการให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ในห้องคลอด
• แบบฟอร์มใบรายงานผลการชันสูตรทางคลินิกต่าง ๆ - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ บส. 06
• แบบฟอร์มใบคล้องโลหิต
• แบบฟอร์มผลการตรวจเอ็กซเรย์
• แบบฟอร์มใบกายภาพบำบัด
• แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550

กรณีมีแบบฟอร์มเพิ่มเติม

บันทึกการพยาบาล

• แบบฟอร์มการประเมินความต้องการของผู้ป่วย / ญาติ ในการเตรียมความพร้อมเพื่อการดำเนินการจำหน่าย
• แบบฟอร์มการบันทึกแผนการพยาบาล
• แบบฟอร์มแผนการรักษา
• แบบฟอร์มบันทึกการให้ยาและหัตถการ One day
• แบบฟอร์มใบบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ
• แบบฟอร์มใบบันทึกปริมาณน้ำในร่างกายได้รับและสูญเสียใน 24 ชั่วโมง

กรณีทารกแรกคลอด

• แบบฟอร์มแบบบันทึกการพยาบาลและประเมินทารกแรกคลอด
• แบบฟอร์มแบบบันทึกการดูแลทารกแรกคลอด
• แบบฟอร์มการวางแผนและจำหน่ายทารกแรกเกิด
• แบบฟอร์มตรวจสภาพเด็กเมื่อจำหน่าย
• แบบฟอร์ม Apgar score
• แบบฟอร์มรายงานข้อมูลสุขภาพมารดาและทารก - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ พ.4

แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550

• แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
  • หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)
  • หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
  • หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
  • หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
• แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
  • แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑)
• แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
  • หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
  • แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
  • หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
  • แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
  • หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)

แบบฟอร์มอื่นๆ

• แบบฟอร์ม MAR
• แบบฟอร์มใบบันทึก I / O
• แบบฟอร์มใบบันทึก DTX
• แบบฟอร์มบันทึกการใช้อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของห้องผ่าตัด
• แบบฟอร์มบันทึกการใช้อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของห้องผ่าตัด
• บันทึกการใช้ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา และค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิค
• ใบบันทึกค่าบริการทางการพยาบาลผู้ป่วยใน
• ใบบันทึกค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยโดยแพทยสภา

การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ มีดังนี้

1. ผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
   1. อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
   2. ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่นๆ
   3. บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
   4. ผลการตรวจร่างกายที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยหรือให้การรักษาแก่ผู้ป่วย
   5. ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
   6. การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยา และจำนวน
   7. ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี
      1. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
      2. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
   8. คำแนะนำอื่นๆที่ให้แก่ผู้ป่วย
2. ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย ได้แก่
   1. อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
   2. ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่นๆ
   3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
   4. บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
   5. ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ
   6. ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
   7. เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาลและแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
3. ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
   1. บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
   2. บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
   3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษต่างๆ
   4. ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี
      1. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
      2. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
4. เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
   1. การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค
   2. สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
   3. สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ
   4. ผลลัพธ์จากการรักษา
   5. สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
   6. คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ
5. การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก - ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจนพอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้ง ในกรณีที่ลายมือชื่ออาจไม่ชัดเจนควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจง่ายประกอบด้วย
6. การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์ - จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว
7. แพทย์ผู้ทำการรักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่างๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็ว - ภายหลังเหตุการณ์นั้นๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายออกจากการรักษาพยาบาล

การตรวจสอบประสิทธิภาพงานเวชระเบียน

Competency of Medical Record Unit

รายละเอียดการตรวจสอบประสิทธิภาพงานเวชระเบียน

หน่วยงานเวชระเบียน

ความสำคัญของการการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน

การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ครบถ้วน และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้ ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังมีหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยงานที่ให้บริการ เช่นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ,สำนักงานประกันสังคม และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ดังเช่นในระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือ HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง เพื่อหาจุดบกพร่อง นำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น และการนำผลการตรวจสอบไปใช้การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้น ๆ จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนของสถานบริการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง งานเวชระเบียนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพวเชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ

ภารกิจของผู้ดูแลงานเวชระเบียนในการจัดการเรื่องการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน

1. ต้องจัดให้บริการทางวิชาการแก่แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการสรุปโรคมีความรู้ความเข้าใจแนวทางการสรุปโรคลงในแบบฟอร์มเวชระเบียน โดยการจัดประสานงานหาผู้เชี่ยวชาญ การค้นคว้าวิชาการ หรือนำผลงานวิจัย มาให้บริการทางวิชาการเพิ่มเติมแก่บุคลากรดังกล่าว
2. ประสานงานทางวิชาการเพื่อให้ แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ลงไปในเวชระเบียน มีการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ บันทึกได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วนทุกประเด็นตามมาตรฐานของการบันทึกเวชระเบียน
3. ต้องจัดให้มีการพัฒนาความรู้แก่เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคเข้าใจในแนวทางการให้รหัสโรค
4. มีการดูแลเพื่อให้เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคให้รหัสโรคได้อย่างถูกต้อง
5. พัฒนารูปแบบและวิธีการ รวมถึงหลักการเพื่อการตรวจสอบการให้รหัสโรค และการตรวจสอบเวชระเบียน (ทั้ง Coding audit และ Quality audit)

คณะกรรมการด้านเวชระเบียน (Medical Record Committee – MRC)

แต่ละโรงพยาบาลหรือสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข จะมีคณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่มีหน้าที่ทำการตัดสินใจนโยบายเวชระเบียน วิธีดำเนินการเวชระเบียน แบบฟอร์มเวชระเบียน และวิธีดำเนินการในหน่วยงานอื่นๆ / แผนกที่เกี่ยวข้อง เพื่อการจัดการบันทึกทางแพทย์และข้อมูลของผู้ป่วย

คณะกรรมการเวชระเบียน สมาชิกจะมาจากคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาลที่เป็นตัวแทนของแต่ละแผนก คณะกรรมการเวชระเบียนที่ดี ควรมีการติดต่อระหว่างเจ้าหน้าที่เวชระเบียนกับคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาล เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องที่สุด ประธานคณะกรรมการควรมีความสามารถในการชักชวนเพื่อให้เกิดความสนใจในการพัฒนาและการรักษามาตรฐานเวชระเบียนและการบริหารงานของเวชระเบียน

เกณฑ์การประชุมของคณะกรรมการเวชระเบียน

คณะกรรมการเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ควรมีการประชุมทุกๆเดือนและลดจำนวนการประชุมลงในโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่างน้อยต้องมีการประชุมในรอบ 2-3 เดือนหรือ 4 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย และในโรงพยาบาลที่มีขนาดของเตียงที่มีการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนไม่ต่ำกว่า 60 เตียง ควรมีการประชุมคณะกรรมการเวชระเบียนไม่ต่ำกว่า 6 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย

สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียน

สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียนควรประกอบไปด้วย

1. รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน หรือข้อมูลข่าวสาร
2. แพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน
3. หัวหน้างานเวชระเบียนหรือผู้แทน
4. ตัวแทนแพทย์เฉพาะทางในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้รวมถึงทันตแพทย์
5. ตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล
6. ตัวแทนเภสัชกร
7. ตัวแทนจากฝ่ายบริหาร
8. ตัวแทนนักกายภาพบำบัด
9. ตัวแทนนักรังสีการแพทย์
10. ตัวแทนนักเทคนิคการแพทย์
11. ตัวแทนนักระบาดวิทยา
12. ตัวแทนนักสังคมสงเคราะห์
13. ตัวแทนนักเวชกรรมสังคม
14. นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ

ทั้งนี้อาจมีจำนวนที่น้อยกว่าที่กำหนดตามความจำเป็นที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เห็นสมควรจัดสรรให้บุคลากรในสังกัดเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการเวชระเบียน แต่ไม่ควรจะขาดบุคลากรในสังกัดที่เป็นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนโดยตรง แพทย์เฉพาะทาง และตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล ซึ่งเป็นผู้ที่จะรับผิดชอบต่อการพัฒนา และความสมบูรณ์ของเวชระเบียนโดยตรงมากที่สุด

นอกจากนี้อาจเพิ่มเติมตัวแทนจากหน่วยงานอื่นที่ทางคณะกรรมการได้พิจารณาขอให้มีการเพิ่มเติมได้เช่น

1. แพทย์อื่น ๆ ที่มีความสนใจด้านเวชระเบียน
2. ตัวแทนนักโภชนาการ
3. ตัวแทนด้านเวชนิทัศน์หรือเวชสาธิต
4. ตัวแทนจากฝ่ายพัสดุ

หรืออาจมีบางงานที่ไม่ได้ร่วมเป็นงานเดียวกันกับงานเวชระเบียนแล้วในขณะนั้นเช่น

1. ตัวแทนนักวิชาการด้านเวชสารสนเทศ และคอมพิวเตอร์
2. ตัวแทนนักวิจัยทางการแพทย์

หรืออาจเพิ่มเติมบุคลากรอื่น ๆ เข้ามาร่วมในคณะกรรมการเวชระเบียน เช่น

1. ตัวแทนนักวิชาการจากงานด้านนโยบายและแผน หรือด้านแผนงานของสถานบริการนั้น ๆ
2. ตัวแทนอื่น ๆ

การกำหนดตำแหน่งในคณะกรรมการเวชระเบียน

คณะกรรมการเวชระเบียนนั้นอาจมีการตั้งให้อยู่ในรูปคณะกรรมการที่มีชื่อแตกต่างกันออกไปในแต่ละสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต่าง ๆ ได้ เช่น

• คณะกรรมการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
• คณะกรรมการบริหารงานเวชระเบียน
• คณะกรรมการพัฒนางานเวชระเบียน

หรือ อื่น ๆ ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นได้กำหนดขึ้น

ในทางวิชาการสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นควรใช้ชื่อให้เป็นสากลมากกว่าคือ คณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งคณะกรรมการชุดนี้ก็มีหน้าที่ในการดำเนินการตามชื่อเหล่านั้นอยู่แล้ว

นอกจากนี้ในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข อาจมีคณะกรรมการอื่น ซึ่งเป็นงานที่แยกออกไปจากงานเวชระเบียน และมีขอบเขตการทำงานกว้างขึ้น เช่น

• คณะกรรมการเวชสารสนเทศ
• คณะกรรมการวิจัยทางการแพทย์ เป็นต้น

และคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถที่จะมีคณะอนุกรรมการเพิ่มเติมได้เป็นเรื่อง ๆ ไป ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขนั้น ๆ เห็นว่างานของคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นกว้างไป ควรให้มีการดำเนินการโดยคณะอนุกรรมการเฉพาะในการดำเนินการได้เช่น

• คณะอนุกรรมการเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์
• คณะอนุกรรมการตรวจสอบรหัสโรค
• คณะอนุกรรมการเทคโนโลยีด้านเวชระเบียน เป็นต้น

ตำแหน่งที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียน

ตำแหน่งต่าง ๆ ที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นประกอบด้วย รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน ข้อมูลข่าวสารการแพทย์ เวชสารสนเทศ หรือแพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน จะมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนโดยตำแหน่ง แต่ถ้าบุคคลดังกล่าวเห็นสมควรให้มีการคัดเลือกจากคณะกรรมการขึ้นมาแทน ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็จะต้องมีการคัดเลือกจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรเพื่อให้ได้ประธานคณะกรรมการเวชระเบียน ส่วนที่เหลือนั้นจะเป็นคณะกรรมการ และมีหัวหน้างานเวชระเบียนเป็นกรรมการและเลขานุการ ยกเว้นในกรณีที่หัวหน้างานเวชระเบียนมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนก็ให้ นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เป็นกรรมการและเลขานุการแทน แต่ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถคัดเลือกบุคคลอื่นจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรได้เช่นเดียวกัน

หน้าที่และความรับผิดชอบของคณะกรรมการเวชระเบียน

1. เป็นคณะกรรมการที่มีการตัดสินว่า เอกสารใด ๆ ของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เข้าข่ายเป็นเวชระเบียนบ้าง
2. กำกับดูแล ยุทธศาสตร์ แผนงาน โครงการ บุคลากร และงบประมาณ ด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เวชสารสนเทศ และ วิจัยทางการแพทย์
3. ตัดสินใจในการอนุญาตให้เข้าถึงเวชระเบียน ของบุคคลต่าง ๆ รวมถึงการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายและใช้ตาม พรบ. ข้อมูลข่าวสาร หรือจากการร้องขอของผู้ป่วยและองค์กรต่าง ๆ
4. ตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าเวชระเบียนเก็บถูกต้อง สมบูรณ์และใช้ได้ทันทีสำหรับผู้ป่วยทุกคนที่มารักษาในโรงพยาบาล
5. ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคณะผู้ร่วมงานทางแพทย์ทั้งหมดได้บันทึกการรักษาผู้ป่วยภายใต้การดูแลรักษาของแพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวข้องโดยบันทึกการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย และการเขียนใบสรุปการรักษาอย่างถูกต้องครบถ้วนซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญสำหรับผู้ป่วย
6. การกำหนดมาตรฐานและนโยบายสำหรับการบริการเวชระเบียนในการดูแลรักษาสุขภาพ
7. การแนะนำการกระทำเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้นเกี่ยวกับเวชระเบียนและการบริการเวชระเบียน
8. ควบคุมแบบฟอร์มเวชระเบียนแบบใหม่และแบบที่มีอยู่แล้วที่ใช้ในการดูแลรักษาสุขภาพ แบบฟอร์มทั้งหมดควรทำให้ชัดเจนโดยคณะกรรมการเวชระเบียน ก่อนการนำไปใช้
9. ช่วยเจ้าหน้าที่เวชระเบียนในการติดต่อกับเจ้าหน้าที่แผนกอื่นๆ ในการดูแลรักษาสุขภาพตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าทำถูกต้องทางการแพทย์ เกี่ยวกับความครบถ้วน และรวดเร็วสำหรับการดูแลผู้ป่วยต่อไป
10. ตัดสินใจในการนำเทคโนโลยีเพื่อนำมาใช้กับงานทางด้านเวชระเบียน และสนับสนุนแพทย์ในการบันทึกเวชระเบียน ทั้งเวชระเบียนโดยปกติ และเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์
11. กำกับดูแลเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์ ทั้งการจัดทำ การจัดเก็บ และการให้บริการ

เวชระเบียนสัตว์ป่วย

เวชระเบียนสัตว์ป่วย (อังกฤษ: veterinary medical record) หมายถึง เอกสารของหน่วยบริการรักษาสัตว์ป่วยทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของสัตว์ป่วย ประวัติการสืบสายพันธุ์ ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาลจากเจ้าของสัตว์ป่วย ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของสัตว์ป่วยและเจ้าของสัตว์ป่วย การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อสัตว์ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับสัตว์ป่วยมารักษาต่อ และเอกสารอื่นใด ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจของสัตวแพทย์ และ/หรือ เพื่อการประสานงานในการรักษาสัตว์ป่วย

การดำเนินการเวชระเบียนเฉพาะในประเทศไทย

การบริหารจัดการเวชระเบียนของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐

ในการประกาศใช้กฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นมีผลในการบังคับใช้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ที่ให้ใช้บังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๒๐ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๔ และต้องดำเนินการในกฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ตามกฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย พ.ศ. ๒๕๕๓ ซึ่งเป็นส่วนที่คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศไว้ในกฎกระทรวงดังกล่าวเมื่อวันที่ ๕ เมษายน พ.ศ. ๒๕๕๔ โดยนายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ ในฐานะเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เมื่อกฎหมายมีการประกาศใช้และให้มีผลบังคับใช้แล้ว สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขก็มีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินการให้เป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด ในทุก ๆ ด้านที่เกี่ยวข้องกับข้อกำหนดทางกฎหมาย โดยเฉพาะในทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต้องมีการบริหารจัดการเวชระเบียนซึ่งเป็นส่วนที่จะต้องมีการเก็บหลักฐานที่สมบูรณ์และสามารถใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้จริงตามที่มีบทบัญญัติไว้ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ โดยใน มาตราที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริหารจัดการเวชระเบียนคือ มาตรา ๗ และมาตรา ๑๒ โดยมีรายละเอียดของทั้งสองมาตราสรุปได้ดังนี้คือ ในมาตรา ๗ จะเกี่ยวข้องกับข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคล ซึ่งถือเป็นความลับส่วนบุคคล ผู้ใดจะนำไปเปิดเผยในประการที่น่าจะทำให้บุคคลนั้นเสียหายไม่ได้ ถ้าจะมีการเปิดเผยนั้นก็ต้องเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยนั้นโดยตรง แต่ไม่ว่าในกรณีใด ๆ และจะอาศัยอำนาจหรือสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการหรือกฎหมายอื่นเพื่อขอเอกสารเวชระเบียนซึ่งเป็นข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วยไม่ได้ และในมาตรา ๑๒ ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิในการที่จะทำหนังสือแสดงเจตนาในการไม่ประสงค์จะรักษาต่อเพียงเพราะเพื่อยืดการตายเท่านั้น หรือเพื่อหยุดการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนานั้น ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งถือเป็นผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้วก็จะไม่ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง ส่วนในมาตรา ๘ ก็มีความเกี่ยวข้องอยู่ด้วยในการที่จะช่วยเหลือ โรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษาที่จะต้องให้ข้อมูลในการบริการสาธารณสุข โดยจะต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้ป่วยจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับการรักษาหรือบริการใด ๆ และในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธไม่รับการรักษาหรือบริการใดโรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษา จะให้บริการนั้นไม่ได้ การบริหารจัดการเวชระเบียนตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ จึงต้องดำเนินการทั้งส่วนที่จะต้องดำเนินการในเรื่องแบบฟอร์มของเอกสารที่จะต้องมีการออกแบบและดำเนินการจัดทำในฐานะที่เอกสารที่จัดกระทำตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นก็เป็นเวชระเบียน การดำเนินการในขั้นตอนตามกฎหมายฉบับนี้ก็จำเป็นที่จะต้องมีแบบฟอร์มต่าง ๆ ในขั้นตอนเหล่านั้น ดังนั้นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนทั้งคณะกรรมการเวชระเบียนและผู้บริหารงานเวชระเบียนจำต้องมีระบบบริหารจัดการเวชระเบียนในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายดังกล่าวเป็นอย่างดีและครอบคลุมในทุกมาตราของกฎหมายที่มาเกี่ยวข้องกับระบบเวชระเบียน โดยแบ่งออกเป็นข้อต่าง ๆ ดังนี้

1. แบบฟอร์มเอกสาร
   1. แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
      1. หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)
      2. หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
      3. หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
      4. หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
   2. แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
      1. แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑)
   3. แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
      1. หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
      2. แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
      3. หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
      4. แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
      5. หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)
2. การลงบันทึกในเวชระเบียน ซึ่งในการดำเนินการตามแบบฟอร์มต่าง ๆ ที่ได้ดำเนินการจัดทำขึ้นเพื่อให้มีการเขียนบันทึกเป็นการเฉพาะทั้งจากผู้ป่วยเอง และจากแพทย์ หรือเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการบันทึกแบบฟอร์มหรือร่วมบันทึกแบบฟอร์มจากเอกสารเหล่านั้น ก็ยังต้องมีการบันทึกลงในเวชระเบียนด้วย เมื่อบุคลากรทางการแพทย์ทั้งจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือบุคลากรอื่นใดที่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้มีแนวปฏิบัติในการดำเนินการลงในเวชระเบียนดังนี้
   1. บุคลากรด้านเวชระเบียนที่มีหน้าที่ในการรับเรื่องในการจัดทำเอกสาร หรือยื่นเอกสารตามแบบฟอร์มเพื่อขอประวัติการเจ็บป่วยหรือเวชระเบียน โดยการจัดทำทะเบียนในการรับเรื่อง บันทึกการรับเรื่องจากหนังสือเหล่านั้นลงในสมุดทะเบียนของงานเวชระเบียน ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในทะเบียนด้วย
   2. แพทย์ที่ให้ข้อมูล ให้มีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนด้วย เพื่อเป็นข้อมูลหลักฐานในการให้ข้อมูลกับผู้ป่วย ระบุพยานแวดล้อม สาระสำคัญที่ได้จากผู้ป่วย เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในเวชระเบียนร่วมด้วย
   3. พยาบาลที่รับเรื่อง หรือให้ข้อมูลที่เกี่ยวกับเอกสารต่าง ๆ ตาม พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นให้มีการบันทึกลงใน แบบบันทึกการพยาบาล (Nurse Note) ด้วยทุกครั้ง และลงรายละเอียดให้มากที่สุดตามการพูดคุยหรือรับฟังเรื่องในแต่ละกรณี พร้อมบันทึกรายละเอียดชื่อ สกุล ของผู้ที่ร่วมรับฟังในขณะลงบันทึก พร้อมลงเวลาในการบันทึก เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในแบบบันทึกทางการพยาบาลร่วมด้วย
3. การจัดเก็บเอกสาร
   1. ต้องเก็บหนังสือแสดงเจตนาลงในเวชระเบียน ซึ่งจะเก็บอยู่ในแบบฟอร์มเวชระเบียน ตามหลักการจัดเรียงเวชระเบียนซึ่งจะต่อท้ายจาก บันทึกของพยาบาล (Nurse note)ก่อนแบบฟอร์มอื่นๆ ในเวชระเบียน
   2. เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่สถานบริการสาธารณสุขได้รับหนังสือแสดงเจตนาไว้ ให้ถ่ายสำเนาหนังสือแสดงเจตนาและขอให้ผู้ทำหนังสือรับรองความถูกต้องของสำเนาแล้วเก็บสำเนาไว้ในเวชระเบียนของผู้นั้น หรือบันทึกไว้ในฐานข้อมูลของโรงพยาบาลและควรส่งคืนต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาให้ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเก็บรักษาไว้เอง
   3. หากผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาถูกย้ายไปรักษาตัวที่สถานบริการสาธารณสุขอื่นให้ทำสำเนา หนังสือแสดงเจตนานั้นเพิ่มอีก ๑ ชุด ส่งพร้อมกับสรุปประวัติการรักษาให้แก่สถานบริการสาธารณสุขที่ผู้นั้นเข้ารับการรักษาตัวต่อไป
   4. ถ้าได้ปฏิบัติตามหนังสือแสดงเจตนาแล้ว และต่อมาผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเสียชีวิตลง ให้เก็บสำเนาหนังสือนั้นไว้ในเวชระเบียนของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาสิ่งที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่ของสถานบริการสาธารณสุขควรทราบคือ ข้อมูลในหนังสือแสดงเจตนานี้ ถือเป็นข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับบริการสาธารณสุข จึงควรเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเช่นเดียวกับเวชระเบียน