Anti-vascular endothelial growth factor therapy

Anti-vascular endothelial growth factor therapy หรือ anti-VEGF therapy หรือ anti-VEGF medication เป็นการระงับแฟกเตอร์ซึ่งโปรโหมตการเติบโตของเส้นเลือดที่เนื้อเยื่อบุโพรง คือ vascular endothelial growth factor (VEGF) เพื่อรักษามะเร็งบางอย่างและจุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุ (AMD) ด้วยสารภูมิต้านทานโมโนโคลน เช่น bevacizumab (Avastin), ด้วยสารอนุพันธ์ เช่น ranibizumab (Lucentis), และด้วยโมเลกุลเล็ก ๆ ที่ใช้ทานได้ซึ่งยับยั้งเอนไซม์ tyrosine kinase ที่เริ่มทำงานอาศัย VEGF โมเลกุลรวมทั้ง lapatinib, sunitinib, sorafenib, axitinib, และ pazopanib โดยยาเหล่านี้บางอย่างมีหน่วยรับ VEGF เป็นเป้าหมาย ไม่ใช่มี VEGF เป็นเป้าหมายโดยตรง

สารประกอบที่เป็นสารภูมิต้านทานทั้งสอง และยากิน 3 อย่างแรกมีวางขายในตลาด ส่วนยากิน 2 อย่างหลังคือ axitinib และ pazopanib ยังอยู่ในระยะการทดลองทางคลินิกเพื่อรักษาโรคนี้ งานปี 2008 ได้สรุปว่า ยาต้าน VEGF ได้แสดงประสิทธิผลในการรักษามะเร็งทั้งในหนูแบบจำลองและในมนุษย์ แต่ "ประโยชน์ที่ได้อย่างดีที่สุดก็ชั่วคราว แล้วก็ตามด้วยการฟื้นคืนการเจริญเติบโตของเนื้องอก"

งานศึกษาต่อ ๆ มาเกี่ยวกับผลของยายับยั้ง VEGF ยังแสดงด้วยว่า แม้ยาอาจลดการเติบโตของเนื้องอกหลัก แต่ก็สามารถโปรโหมตการแพร่กระจายของเนื้องอกไปพร้อม ๆ กัน

ส่วน AZ2171 (cediranib) ซึ่งเป็นยายับยั้ง tyrosine kinase แบบหลายเป้าหมายได้แสดงว่า มีผลต้านบวม (anti-edema) โดยลดสภาพให้ซึมผ่านได้ และช่วยปรับเส้นเลือดให้เป็นปกติ

งานปริทัศน์เป็นระบบของคอเครนปี 2014 ศึกษาประสิทธิผลของ ranibizumab และ pegaptanib ในคนไข้ที่มีปัญหาเกี่ยวกับอาการบวมในจุดภาพชัด (macular edema) ที่มีเหตุจากการอุดตันของเส้นเลือด คือ central retinal vein ในจอตา คนไข้ที่อยู่ในกลุ่มรักษาทั้งสองกลุ่มดีขึ้นทั้งในการเห็นภาพชัด (visual acuity) และการลดอาการบวมที่จุดภาพชัดในช่วงเวลา 6 เดือน

จุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุแบบเส้นเลือดงอกใหม่

บริษัท Genetech ได้พัฒนาสารภูมิต้านทานซึ่งโคลนจากเซลล์เดียวซ้ำ ๆ คือ ranibizumab ซึ่งเป็น antigen-binding fragment (Fab) ของ bevacizumab เพื่อใช้ในลูกตา ในเดือนมิถุนายน 2006 องค์การอาหารและยาสหรัฐได้อนุมัติยานี้เพื่อรักษาจุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุแบบเส้นเลือดงอกใหม่ (neovascular age-related macular degeneration, wet AMD) หลังจากได้ผ่านการทดลองทางคลินิกที่แสดงผลแล้ว 3 ระยะ

ในเดือนตุลาคม 2006 วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (NEJM) รายงานว่า การฉีด ranibizumab เข้าในตาเดือนละครั้งทำให้เห็นภาพได้ชัดขึ้นอย่างสำคัญเมื่อเทียบกับการฉีดยาหลอก แล้วสรุปจากงานทดลอง 2 ปีในระยะ 3 ว่า ยามีประสิทธิผลดีมากในการรักษา AMD แบบ minimally classic (MC) หรือ occult wet โดยมีผลที่ไม่พึงประสงค์ในตาในอัตราต่ำ

งานอีกงานหนึ่งในเดือนมกราคม 2009 ในวารสาร Ophthalmology ให้หลักฐานถึงประสิทธิผลของ ranibizumab โดยรายงานว่า การฉีดยาเข้าตาทุกเดือนทำให้เห็นภาพได้ชัดขึ้น เทียบกับคนไข้ที่รักษาด้วย photodynamic therapy โดยใช้ยา verteporfin แล้วสรุปจากงานทดลอง 2 ปีระยะ 3 ว่า ยามีประสิทธิผลดีกว่า photodynamic therapy โดยใช้ยา verteporfin เพื่อรักษา AMD แบบ predominantly classic (PC) Wet โดยมีผลที่ไม่พึงประสงค์ต่อตาในอัตราต่ำ

แม้ประสิทธิผลของ ranibizumab จะได้หลักฐานสนับสนุนจากการทดลองทางคลินิกที่ทำอย่างกว้างขวาง แต่ประสิทธิผลในด้านค่าใช้จ่ายก็เป็นเรื่องคาใจ เพราะยาเพียงแค่ธำรงสภาพของคนไข้ จึงต้องฉีดทุก ๆ เดือน โดยมีค่าใช้จ่ายถึง 2,000 เหรียญสหรัฐ (ประมาณ 63,000 บาทต้นปี 2561) ต่อครั้ง โดยค่าใช้ใช้จ่ายในการรักษาคนไข้ AMD ในสหรัฐอเมริการวมกันมากกว่า 10,000 ล้านเหรียญสหรัฐ (315,200 ล้านบาท) ต่อปี เนื่องจากราคาสูง จักษุแพทย์จำนวนมากจึงหันไปใช้ bevacizumab เป็นยาฉีดเข้าตาทางเลือกเพื่อรักษา AMD แบบเปียก

งานศึกษาปี 2007 ที่พิมพ์ในวารสารจักษุแพทย์ British Journal of Ophthalmology รายงานว่า หาก ranibizumab ไม่มีประสิทธิผล 2.5 เท่าเทียบกับ bevacizumab ยา ranibizumab ก็จะไม่มีประสิทธิภาพในด้านค่าใช้จ่าย แล้วสรุปว่า ราคาของยา ranibizumab จะต้องลดลงอย่างมากเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในด้านค่าใช้จ่าย

ดังนั้น การฉีดยา bevacizumab เข้าตาที่ไม่ได้รับอนุมัติ จึงกลายเป็นวิธีการรักษาจุดภาพชัดเสื่อมเนื่องกับอายุแบบเส้นเลือดงอกใหม่ที่ใช้อย่างกว้างขวาง แม้องค์การอาหารและยาสหรัฐจะไม่ได้อนุมัติเพื่อรักษาโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง งานศึกษาบางงาน ก็แสดงว่า bevacizumab มีประสิทธิผลในการเพิ่มการเห็นได้ชัดโดยมีอัตราอาการที่ไม่พึงประสงค์ต่ำ แต่เพราะมีขนาดตัวอย่างน้อยและไม่ใช่การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ผลที่ว่าจึงไม่ชัดเจน

ในปี 2012 งานวิจัยทางคลินิก Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trials (CATT Study) ที่ได้ทุนจากรัฐบาลกลางสหรัฐ และงาน Inhibition of VEGF in Age-related Choroidal Neovascularization (IVAN) study ที่ได้ทุนจากรัฐบาลสหราชอาณาจักร ได้ระบุผลจากการเปรียบเทียบการใช้ยา 2 ตัว คือ ranibizumab และเบวะซิซิวแมบ ในการรักษาโรคจุดภาพชัดจอตาเสื่อม รวมทั้ง

• ถึงแม้จะยังไม่สามารถสรุปผลได้ชัดเจน แต่ข้อมูลที่มีอยู่ระบุว่า ยาสองตัวมีประสิทธิภาพแก้ไขการมองเห็นได้ไม่ต่างกัน
• ไม่พบความแตกต่างอย่างชัดเจนของยาทั้งสองตัวต่ออัตราการเสียชีวิตและความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดอุดตัน (arteriothrombotic events)
• ตีความไม่ได้ว่า bevacizumab มีผลข้างเคียงมากกว่า เพราะข้อมูลไม่เพียงพอเพื่อระบุว่า ผลกระทบที่เกิดขึ้นเหล่านั้นเกิดจากสารยับยั้งการสร้างหลอดเลือด

โดยเดือนพฤษภาคม 2012 ประกันสุขภาพแห่งชาติสหรัฐ คือ Medicare ได้รับจ่ายการรักษาต้าน VEGF ด้วย bevacizumab (Avastin) สำหรับโรค AMD แล้ว โดยมีค่าใช้จ่ายพอสมควรและมีประสิทธิผล ส่วนการรักษาด้วย ranibizumab (Lucentis) ซึ่งเป็นยาที่มีโมลกุลเล็กกว่าและได้อนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐ (2006) ก็ยังมีราคาสูงกว่า เช่นเดียวกับยาที่ได้รับอนุมัติในปี 2011 คือ aflibercept (Eylea) มีงานทดลองที่ยังดำเนินอยู่เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลของยาเหล่านี้

งานวิจัย

VEGF ยังสามารถยับยั้งด้วย thiazolidinediones (ซึ่งใช้กับโรคเบาหวานแบบ 2 และโรคที่สัมพันธ์กันอื่น ๆ) และผลเช่นกันต่อ granulosa cell ในรังไข่ทำให้ยาอาจใช้ในอาการ ovarian hyperstimulation syndrome ซึ่งเกิดจากการกินยาเพื่อเพิ่มการทำงานของรังไข่

งานปริทัศน์แบบคอเครนปี 2013 เพื่อกำหนดประสิทธิผลของยาต้าน VEGF เช่น ranibizumab และ bevacizumab ในการลดความดันตาในคนไข้ที่มีต้อหินแบบเส้นเลือดงอกใหม่ (neovascular glaucoma) ไม่สามารแสดงผลที่ชัดเจน เพราะต้องมีงานวิจัยเพิ่มเพื่อเปรียบเทียบกับการรักษาปกติอื่น ๆ ส่วนงานปริทัศน์อัปเดตปี 2017 พบหลักฐานพอสมควรว่า สำหรับคนไข้ที่มีจุดภาพชัดบวมเนื่องกับโรคเบาหวาน aflibercept อาจช่วยให้ตาดีขึ้นเทียบกับเมื่อใช้ bevacizumab หรือ ranibizumab หลังจากปีหนึ่งผ่านไป