การรักษาตาเหล่

การรักษาตาเหล่ อาจรวมการใช้ยาหรือการผ่าตัดเพื่อแก้ปัญหาตาเหล่ ตาเหล่เป็นอาการที่ตาทั้งสองไม่ได้มองไปที่เดียวกัน ซึ่งอาจมีผลเป็นตามัว (amblyopia หรือตาขี้เกียจ) หรือความบกพร่องในการเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตา (binocular vision)

ยาที่ใช้รวมยาเช่นโบทูลินั่ม ท็อกซินที่ทำให้กล้ามเนื้อตาอัมพาต ยาเฉพาะที่ (topical) ซึ่งใช้ในระบบประสาทอิสระเพื่อเปลี่ยนดรรชนีหักเหของตา และยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทกลางเพื่อแก้ตามัว

ยา

ผู้ใหญ่ที่ร่วมมือได้จะสามารถรักษาได้ด้วยการฉีดยาที่กล้ามเนื้อตาโดยใช้ยาชาเฉพาะที่ในแผนกผู้ป่วยนอก และสำหรับยาบางชนิด โดยใช้ยาสลบแบบไม่แรง ในกรณีแรก สามารถวางเข็มในตำแหน่งของกล้ามเนื้อที่ต้องการฉีดโดยใช้ EMG (Electromyography) ได้ เพราะคนไข้ที่มีสติจะสามารถมองไปในทิศที่แพทย์กำหนด ผู้จะเลื่อนเข็มไปตาม electromyogram ซึ่งเป็นสัญญาณไฟฟ้าที่มาจากกล้ามเนื้อที่กำลังทำงาน และจะบ่งตำแหน่งที่ดีที่สุด ทำให้สามารถฉีดยาเข้าอย่างแม่นยำได้ และยาบางประเภท (เช่น โบทูลินั่ม ท็อกซิน) จะสามารถฉีดเข้าที่จุดดึงกล้ามเนื้อ (insertional end) โดยใช้คีมพิเศษและตาเปล่า แล้วปล่อยให้กระจายไปเอง เทียบกับยาอื่น ๆ (เช่น bupivacaine) ที่ต้องฉีดกระจายให้ทั่วกล้ามเนื้อเอง ซึ่งจำเป็นต้องใช้วิธีการกำหนดตำแหน่งโดยเครื่องมือ ดังนั้น Electromyography จึงสามารถใช้กำหนดตำแหน่งให้ฉีดยาได้แม่นยำขึ้น แต่จะใช้ได้กับผู้ใหญ่ที่มีสติและให้ความร่วมมือได้เท่านั้น

เพราะการฉีดยาไม่มีผลเป็นแผลเป็นที่บ่อยครั้งเป็นผลของการผ่าตัดแก้ตาเหล่ ดังนั้น ถ้าไม่ได้ผลที่ต้องการโดยฉีดยาเพียงครั้งเดียว ก็อาจฉีดยาซ้ำหรือผ่าตัดได้อย่างไม่มีปัญหา

การฉีดยารักษาโดยไม่ต้องผ่าตัดเริ่มที่งานศึกษา พ.ศ. 2516 ที่พัฒนาใช้โบทูลินั่ม ท็อกซินเพื่อรักษา เนื่องจากตาเหล่บางรูปแบบสามารถแก้ได้โดยทำกล้ามเนื้อตาบางมัดให้อ่อนแรง ดังนั้น จึงสามารถใช้โบทูลินั่ม ท็อกซินเพื่อลดการสื่อประสาทไปยังกล้ามเนื้อ มีผลทำกล้ามเนื้อที่ฉีดยาให้อัมพาต

ความอัมพาตจะเป็นเพียงแค่ชั่วคราว แม้ดูเหมือนว่าการฉีดยาจะต้องทำอย่างซ้ำ ๆ แต่กล้ามเนื้อก็จะปรับตัวให้ยาวเท่ากับตำแหน่งที่อยู่ประจำเสมอ ๆ ดังนั้น กล้ามเนื้อที่อัมพาตจึงมักยืดออกเพราะกล้ามเนื้อตรงกันข้ามเป็นตัวดึง แล้วยาวขึ้นโดยเพิ่มหน่วย sarcomere ซึ่งเป็นหน่วยหดเกร็งพื้นฐานของกล้ามเนื้อ โดยเพิ่มต่อ ๆ กัน และกล้ามเนื้อตรงข้ามก็จะสั้นลงโดยสละ sarcomere ออก ดังนั้น กล้ามเนื้อทั้งสองจึงอาจลงตัวพอดีเมื่อความอัมพาตสิ้นสุดลง นอกจากนั้น ถ้าสามารถเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาได้ดีเมื่อความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อลดลงพอ กลไก motor fusion ที่ประสาทและกล้ามเนื้อซึ่งทำหน้าที่เล็งตาไปยังเป้าหมายที่เห็นได้ด้วยทั้งสองตา ก็จะสร้างความเสถียรให้กับแนวตาที่ตรง

โบทูลินั่ม เอ ท็อกซิน (ซึ่งเริ่มขายเป็น Oculinum และปัจจุบันเรียกว่าโบท็อกซ์) เป็นยาที่ใช้ทำกล้ามเนื้อตาให้อัมพาตชั่วคราวเป็นหลัก และปัจจุบันแพทย์ได้นำมาใช้อย่างกว้างขวาง โดยเป็นการรักษาอีกวิธีหนึ่งนอกเหนือจากการผ่าตัดสำหรับตาเหล่บางชนิด ยังมีพิษงู (Crotoxin) ที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทที่กำลังพัฒนาใช้เพื่อการนี้ในประเทศบราซิล

โบทูลินั่ม ท็อกซิน

การฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินมักจะใช้สำหรับอาการตาเหล่เข้าของทารก (Infantile esotropia) ตาเหล่ที่เกิดในวัยผู้ใหญ่ และตาเหล่ที่เกิดเพราะการผ่าตัดแก้จอตาลอก โดยจะเป็นตาเหล่แบบค่อนข้างน้อยจนถึงปานกลาง ซึ่งก็คือ เป็นกรณีของคนไข้ที่มีโอกาสมองเห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาได้ดี เพราะตาที่มองตรงจะเกิดความเสถียรผ่านกระบวนการ motor fusion

ความอัมพาตของกล้ามเนื้อตา lateral rectus เหตุเส้นประสาทสมองที่หก (Sixth nerve) ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่หมุนตาออกนอก มักมีเหตุจากการขาดเลือด และบ่อยครั้งจะฟื้นสภาพได้ค่อนข้างมาก ในระยะอัมพฤกษ์ฉับพลัน (acute stage) กล้ามเนื้อจะยืดยาวออก และกล้ามเนื้อตรงข้ามได้คือ medial rectus จะสั้นลง อาการนี้อาจรักษาโดยฉีดยาเข้าที่กล้ามเนื้อ medial rectus ซึ่งก็จะช่วยกล้ามเนื้อ lateral rectus ที่แม้จะอัมพฤกษ์ ให้สามารถยืดกล้ามเนื้อ medial rectus โดยตนเองจะสั้นลงและในที่สุด เมื่ออัมพฤกษ์บรรเทาลง แนวของตาก็จะดีขึ้น ท็อกซินยังมีประโยชน์ในอัมพฤษ์เหตุเส้นประสาทสมองอื่น ๆ ที่มีผลต่อกล้ามเนื้อตา

นอกจากนั้น แนวตาที่ไม่ตรงที่เหลือหลังจากการผ่าตัดโดยทั่วไปยังสามารถแก้ได้ด้วยการฉีดยา การฉีดท็อกซินยังสามารถบรรเทาอย่างชั่วคราวระยะฉับพลันของ thyroid ophthalmopathy ที่แนวตาซึ่งไม่ตรงจะผันผวนเกินไปที่จะผ่าตัดแก้ได้ ยังมีการฉีดท็อกซินในระหว่างการผ่าตัดกล้ามเนื้อตาเพื่อเพิ่มผลอีกด้วย และในกรณีตาเหล่ที่ซับซ้อน ยังสามารถฉีดท็อกซินเพื่อช่วยวินิจฉัยและวางแผนการผ่าตัดได้ด้วย

กล้ามเนื้อออกแรงโดยเกร็ง (ซึ่งควบคุมโดยเส้นประสาท) และยืด โดยทั้งสองจะขึ้นอยู่กับความยาวของกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นตัวกำหนดการยืดหดเนื่องกับตาไปสู่ตำแหน่งต่าง ๆ โบทูลินั่ม ท็อกซินจะทำให้กล้ามเนื้ออัมพาตแล้วลดแรง โดยกำจัดหรือลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ

โบทูลินั่ม ท็อกซิน เป็นพิษต่อระบบประสาท (neurotoxin) ที่พบในไซโทพลาซึมของแบคทีเรียที่ไม่ใช้อากาศ Clostridium botulinum ซึ่งเข้ายึดอย่างมีสัมพรรคภาพสูงกับจุดยึดต่าง ๆ ที่ปลายประสาทแบบ cholinergic และลดการหลั่งสารสื่อประสาท acetylcholine ดังนั้นจึงลดการสื่อประสาทไปยังกล้ามเนื้อ (neuromuscular transmission) และทำให้กล้ามเนื้ออัมพาต โดยพิษงู Crotoxin ก็ปรากฏว่ามีฤทธิ์คล้าย ๆ กัน

เพื่อจะทำให้กล้ามเนื้อตาอ่อนแอ แพทย์จะฉีดท็อกซินประมาณ 1-12 หน่วย (ไม่กี่นาโนกรัม) เข้าไปในกล้ามเนื้อโดยตรง โดยกล้ามเนื้อจะอ่อนแรงลงภายใน 48-72 ชม. แล้วเป็นอัมพฤกษ์ (คือเป็นอัมพาตบางส่วน) เป็นระยะเวลา 2-4 เดือน ซึ่งกล้ามเนื้อจะเปลี่ยนความยาว แล้วกระบวนการ motor fusion ก็จะทำแนวตาใหม่ให้เสถียร

ภาวะแทรกซ้อน

การตกเลือดใต้เยื่อตา หนังตาตก และตาที่เหล่ขึ้น/ลงเป็นอาการแทรกซ้อนที่สามัญที่สุด แต่โดยมากจะหายไปภายในไม่กี่อาทิตย์ โดยหนังตาตกและความตาเหล่ขึ้น/ลง จะมีเหตุจากท็อกซินที่กระจายไปยังกล้ามเนื้อรอบ ๆ ดังนั้น ความเสี่ยงก็จะลดลงถ้าใช้ยาน้อยลงและใช้เทคนิคการฉีดยาที่แม่นยำมากขึ้น ส่วน "การรักษาแก้เกิน" เช่นตาที่เหล่ออกหลังจากรักษาตาเหล่เข้าในวัยทารก (infantile esotropia) ปกติจะทำให้ตาตรงดีในระยะยาว ดังนั้น จึงเป็นภาวะแทรกซ้อนเพียงชั่วคราวเท่านั้น อาการแทรกซ้อนที่รุนแรงเช่น การทะลุลูกตา (globe perforation) หรือการตกเลือดหลังลูกตา (retrobulbar hemorrhage) มีน้อยมาก ไม่มีรายงานว่ามีผลข้างเคียงทั้งระบบในคนไข้ที่รักษาความตาเหล่ และไม่ปรากฏว่าภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นต่อต้านโบทูลินั่ม ท็อกซิน แม้หลังการฉีดยาหลายครั้ง

Bupivacaine

การฉีดยา Bupivacaine เป็นวิธีการรักษาโดยยาอย่างเดียวที่มีหลักฐานทางคลินิกแสดงว่า ทำให้กล้ามเนื้อตาสั้นลงหรือยาวขึ้นได้ ส่วน Myogenic growth factors (IGF และ FGF) ได้ทดสอบแล้วในสัตว์เท่านั้น

bupivacaine ได้ใช้เป็นยาชาในการผ่าตัดต้อกระจกมานานแล้ว โดยบางครั้งพบว่าเป็นเหตุให้ตาเหล่ ซึ่งเชื่อว่าเป็นเพราะฉีดเข้ากล้ามเนื้อตาโดยบังเอิญ และในเบื้องต้นให้เหตุผลว่าเพราะเป็นพิษต่อกล้ามเนื้อ แต่สังเกตการณ์อย่างละเอียดเกี่ยวกับความเป็นไปของอาการพบความซับซ้อนยิ่งกว่านั้น รวมทั้งการหดเกร็งและความไม่ยืดหยุ่นที่เพิ่มขึ้น และกล้ามเนื้อแข็งขึ้น แล้วต่อมาจึงชัดเจนว่า การฉีด bupivacaine ก่อให้กล้ามเนื้อโตเกิน (hypertrophy) อย่างอ่อน ๆ ซึ่งสามารถใช้ลดความยาวของกล้ามเนื้อเพื่อทำตาให้ตรง

การฉีด Bupivacaine ปัจจุบันเป็นวิธีการที่ทำได้ในคลินิก โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ในผู้ใหญ่ซึ่งให้ความร่วมมือได้ และได้ใช้เป็นทางเลือกการผ่าตัดรักษาตาเหล่ระดับปานกลาง ที่ไม่ได้มีเหตุจากอัมพาต หรือจากการจำกัดการทำงานของกล้ามเนื้อตั้งแต่ปี 2549 ตาที่แก้แล้วบันทึกว่าเสถียรได้ถึง 5 ปี

การรักษาเสริม (Adjuvants)

กล้ามเนื้อที่รักษาด้วย bupivacaine จะยาวเปลี่ยนไปขึ้นอยู่ความยาวที่คงสภาพเมื่อมันกำลังฟื้นตัว การฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินขนาดน้อยในกล้ามเนื้อตรงกันข้ามจะทำให้มันไม่มีกำลังหลายสัปดาห์ และลดการยืดของกล้ามเนื้อที่ฉีด bupivacaine ซึ่งทำให้มันเจริญคืนสภาพแต่สั้นลง และดังนั้น จะทำให้ bupivacaine มีฤทธิ์ช่วยทำตาให้ตรงได้ถึงสองเท่า ประสิทธิผลของการฉีด bupivacaine ยังอาจเพิ่มขึ้นถ้าใช้ร่วมกับสารบีบหลอดเลือดเอพิเนฟรีน ซึ่งยืดระยะเวลาที่กล้ามเนื้อจะได้รับยา

การผ่าตัด

การรักษาปกติจะเป็นการผ่าตัด โดยทำที่จุดดึงกล้ามเนื้อตา (insertional end) ซึ่งเป็นส่วนที่ยึดอยู่กับลูกตา การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออก (Resection) จะยืดกล้ามเนื้อ การร่น (recession) จะเลื่อนจุดยึดกล้ามเนื้อออกเพื่อลดการยืด การย้ายข้าง (transposition) จะเลื่อนจุดยึดกล้ามเนื้อไปข้าง ๆ เพื่อเปลี่ยนทิศทางการทำงานของกล้ามเนื้อ posterior fixation เป็นการย้ายจุดยึดกล้ามเนื้อไปยังตำแหน่งที่ทำให้สมรรถภาพทางกายภาพลดลง ทั้งหมดเหล่านี้เป็นการสร้างความบกพร่องเพื่อชดเชยการทำงานไม่สมดุลของกล้ามเนื้อ และโดยเปรียบเทียบแล้ว การฉีดยาเพื่อรักษาจะมีโอกาสเพิ่มหรือลดกำลังกล้ามเนื้อและความยืดหยุ่นได้ เปลี่ยนความยาวของกล้ามเนื้อ โดยที่ไม่ต้องตัดเนื้อออกหรือเปลี่ยนกลไกการทำงานของตา วิธีการรักษาตาเหล่โดยการตัดใยกล้ามเนื้อได้เสนอโดยแพทย์ชาวอเมริกันตั้งแต่ปี 2380

นอกจากนั้นเลนส์แว่นตาทรงกลมและยาหยอดตาที่หดรูม่านตา สามารถช่วยบรรเทาตาเหล่ไปทางด้านข้างเป็นบางชนิด โดยเปลี่ยนความสมดุลของการทำงานระหว่างการเบนตาเข้า (convergence) และการปรับตาดูใกล้ไกล ส่วนเลนส์ปริซึมจะช่วยลดการเห็นภาพซ้อน (diplopia) โดยการหักเหแสง แต่การรักษาเช่นนี้ไม่ได้แก้ปัญหากล้ามเนื้อตาที่ไม่สมดุล แต่การผ่าตัดก็สามารถรักษาภาวะ กล้ามเนื้อตาอ่อนแรงได้เช่นกัน

การใช้ยาเทียบกับการผ่าตัด

ถ้ารักษาด้วยการผ่าตัด ผลจะเห็นได้ภายในไม่กี่วัน ถ้าฉีดยา bupivacaine กล้ามเนื้อจะหยุดทำงานเนื่องจากยาระงับความรู้สึกวันหนึ่ง และ myocyte/myofiber จะสลายไปในช่วงอาทิตย์หนึ่ง หลังจากนั้น การฟื้นสภาพและการโตเกินของกล้ามเนื้อภายใน 2-3 อาทิตย์จะค่อย ๆ ทำให้ตาตรง และถ้าฉีด bupivacaine บวกกับฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซินน้อย ๆ ที่กล้ามเนื้อตรงข้าม ความเหล่ของตาในช่วงฟื้นตัวจะน้อยลง การผ่าตัดแก้ตาเหล่บ่อยครั้งเป็นการแลกเปลี่ยนกลไกการทำงานบางอย่างกับอีกอย่าง และจะทำให้เกิดแผลเป็นแน่นอน ซึ่งทั้งสองจะทำให้การรักษาต่อ ๆ ไปยากขึ้น ส่วนการฉีด Bupivacaine เทียบกันแล้ว จะลดกำลังและลดความยาวของกล้ามเนื้อโดยตรง การผ่าตัดต้องใช้ห้องผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ และบุคลากรอื่น ๆ เทียบกับการฉีด bupivacaine ซึ่งสามารถทำภายในห้องพยาบาลโดยใช้เวลาไม่กี่นาทีสำหรับผู้ใหญ่ที่ร่วมมือได้

แต่การฉีด Bupivacaine ก็ไม่สามารถใช้กับกล้ามเนื้อที่อัมพาตหรือฝ่อ หรือว่ามีข้อจำกัดทางการเคลื่อนไหวของตาอื่น ๆ อยู่แล้ว (เช่น fibrotic muscle) และการตาเหล่เพียงเล็กน้อยอาจรักษาด้วยการผ่าตัดได้ดีกว่า เพราะการฉีดยาเสี่ยงต่อการแก้เกิน (overcorrection) ซึ่งมักจะทำให้เห็นภาพซ้อน

Orthoptics

การจัดการตาเหล่ ตามัว หรือการเคลื่อนไหวของตาผิดปกติที่ไม่ใช้การผ่าตัด อาจรวมวิธีการบำบัดสายตาวิธีต่าง ๆ โดยหลักเพื่อให้ตาทั้งสองเห็นภาพคล้องจองกัน (retinal correspondence) เช่นการปิดตาข้างหนึ่ง และการฝึกให้เห็นเป็นภาพเดียวด้วยสองตาโดยใช้ haploscope และวิธีการอื่น ๆ ซึ่งสามารถใช้ก่อนหรือหลังการผ่าตัด ตามกำหนดของแพทย์พยาบาลที่ชำนาญการโดยเฉพาะ