ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ

ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ หรือ เซ็ปติก ช็อก (อังกฤษ: Septic shock) คือภาวะช็อกชนิดหนึ่ง ถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ มีสาเหตุมาจากเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงและการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อลดลง ซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อที่รุนแรงและภาวะพิษเหตุติดเชื้อ แม้ว่าเชื้อโรคนั้นจะกระจายไปทั่วร่างกายหรือจำกัดอยู่เฉพาะในบางตำแหน่งของร่างกาย ภาวะนี้ทำให้เกิดกลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะและเสียชีวิตได้ ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะนี้คือเด็ก ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง และในผู้สูงอายุ เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ไม่สามารถจัดการกับการติดเชื้อได้มีประสิทธิภาพเท่าผู้ใหญ่ปกติ บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องได้รับการรักษาในหน่วยอภิบาล อัตราเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อคือประมาณร้อยละ 25 ถึง 50

นิยาม

ในมนุษย์ นิยามของภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องประกอบด้วยเกณฑ์วินิจฉัยดังต่อไปนี้

1. มีกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ซึ่งต้องประกอบด้วยสิ่งตรวจพบอย่างน้อย 2 ข้อดังต่อไปนี้
   • อัตราหายใจเร็ว มากกว่า 20 ครั้งต่อนาที หรือจากการวัดแก๊สในเลือดพบ ความดันย่อยของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ (P_aCO₂) น้อยกว่า 32 มิลลิเมตรปรอท บ่งถึงภาวะหายใจเกิน
   • ปริมาณเม็ดเลือดขาว < 4,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร หรือ > 12,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
   • อัตราหัวใจเต้น > 90 ครั้งต่อนาที
   • อุณหภูมิกาย มีไข้ > 38.0 องศาเซลเซียส หรือ ภาวะตัวเย็นเกิน < 36.0 องศาเซลเซียส
2. มีภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อต้องประกอบด้วยหลักฐานของการติดเชื้อซึ่งอาจได้แก่การเพาะเชื้อจากเลือดขึ้นผลบวก อาการแสดงของปอดอักเสบจากเอกซเรย์ปอด หรือมีผลทางรังสีวิทยาหรือทางห้องปฏิบัติการแสดงถึงการติดเชื้อ
3. มีอาการแสดงของการทำงานของอวัยวะล้มเหลว (end-organ dysfunction) เช่น ไตวาย ตับวาย การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้ตัว หรือค่าแลกเตทในซีรัมสูงขึ้น
4. การวินิจฉัยช็อกเหตุพิษติดเชื้อต้องมีความดันโลหิตต่ำที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ซึ่งแสดงว่าการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะรักษาความดันโลหิตเอาไว้ได้

ชนิด

ช็อกหมายถึงการลดลงของเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อทำให้อวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อเป็นชนิดย่อยหนึ่งของช็อกจากการกระจายเลือด (distributive shock) ผลจากการหลั่งไซโตไคน์ออกมาเป็นจำนวนมากจากการตอบสนองต่อการอักเสบทำให้มีหลอดเลือดขยายตัวอย่างมากมาย สภาพการซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเพิ่มขึ้น ความต้านทานหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง และทำให้ความดันโลหิตต่ำในที่สุด ภาวะความดันโลหิตต่ำส่งผลให้ความดันการกำซาบในยังเนื้อเยื่อลดลงและทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และท้ายที่สุดร่างกายจะพยายามชดเชยภาวะความดันโลหิตจนเกิดภาวะหัวใจห้องล่างขยายตัวและกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ

สาเหตุ

เมื่อมีเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสเข้ามาในกระแสเลือดทำให้เกิดภาวะเลือดมีแบคทีเรีย (bacteremia) หรือภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) หากเชื้อนั้นมีความรุนแรงหรือผู้รับเชื้อมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะกลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic inflammatory response syndrome; SIRS) ภาวะพิษเหตุติดเชื้อจากนิยามคือภาวะเลือดมีแบคทีเรียร่วมกับ SIRS นั่นเอง หากภาวะพิษเหตุติดเชื้อนี้ดำเนินมากขึ้นจนอวัยวะสำคัญทำงานผิดปกติ เช่น ไตวาน ตับวาย การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้ตัว หรือหัวใจผิดปกติ เราจะเรียกภาวะนี้ว่าภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรง (severe sepsis) และหากภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงแย่ลงไปจนถึงจุดที่ความดันโลหิตต่ำโดยไม่สามารถรักษาได้ด้วยการให้สารน้ำอย่างเดียว จะเข้ากับเกณฑ์ของช็อกเหตุพิษติดเชื้อ การติดเชื้อที่อาจชักนำให้เกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อเช่นปอดอักเสบ ภาวะเลือดมีแบคทีเรีย โรคถุงยื่นของลำไส้อักเสบ (diverticulitis) กรวยไตอักเสบ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ และพังผืดอักเสบมีเนื้อตาย (necrotizing fasciitis)

พยาธิสรีรวิทยา

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อส่วนมาก (ราวร้อยละ 70) เกิดจากแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบที่ผลิตสารชีวพิษภายในตัว (endotoxin-producing Gram-negative bacilli) สารชีวพิษภายในตัวดังกล่าวนี้คือไลโปโพลีแซคคาไรด์ (lipopolysaccharides; LPS) ที่ผนังเซลล์แบคทีเรีย ซึ่งประกอบด้วยแกนเป็นกรดไขมันที่มีพิษชื่อว่า ไลปิด เอ (lipid A) ที่พบได้ในแบคทีเรียแกรมลบทั่วไป และเปลือกโพลีแซคคาไรด์เชิงซ้อน (เช่น โอ แอนติเจน (O antigen)) ที่แตกต่างกันในแต่ละสปีชีส์ นอกจากนี้โมเลกุลของผนังเซลล์แบคทีเรียแกรมบวกและฟังไจก็อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อได้

สาร LPS อิสระที่ไหลเวียนในกระแสเลือดจะจับกับโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับ LPS เกิดเป็นโมเลกุลเชิงซ้อนที่จะไปจับกับตัวรับจำเพาะชื่อว่า CD14 บนโมโนไซต์ แมโครฟาจ หรือนิวโตรฟิล การจับกันของสารเชิงซ้อนดังกล่าวกับ CD14 ทำให้เกิดการส่งสัญญาณภายในเซลล์ผ่านทางโปรตีน "Toll-like receptor" protein 4 (TLR-4) ทำให้เกิดการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวนิวเคลียสเดียว และทำให้สร้างไซโตไคน์ เช่น อินเทอร์ลิวคิน-1 (interleukin-1; IL-1) และทูเมอร์ เนโครซิส แฟคเตอร์ แอลฟา (Tumor necrosis factor-α; TNF-α) ไซโตไคน์ที่สร้างขึ้นจะทำงานบนเซลล์เยื่อบุโพรง (endothelial cells) และมีผลกระทบหลากหลาย เช่น ลดการสร้างแฟคเตอร์ในกระบวนการแข็งตัวของเลือด เช่น ทรอมโบโมดูลิน (thrombomodulin) ผลของไซโตไคน์อาจถูกทำให้เพิ่มขึ้นได้จากการทำงานของ TLR-4 บนเซลล์เยื่อบุโพรง

การกระตุ้นผ่านทาง TLR ช่วยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันแต่กำเนิดเพื่อช่วยให้การกำจัดเชื้อโรคมีประสิทธิผลมากขึ้น

ในภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ คือกรณีที่มีระดับ LPS สูงก็มีการกระตุ้นไซโตไคน์และสารตัวกลางเช่นเดียวกับในภาวะปกติแต่มีระดับสูงและรุนแรงกว่า ทำให้หลอดเลือดขยายตัวทั่วร่างกาย (ความดันโลหิตต่ำ) กดการบีบตัวของหัวใจ การกระตุ้นและการบาดเจ็บของเซลล์เยื่อบุโพรงโดยทั่วเป็นเหตุให้เกิดการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาวกับเซลล์เยื่อบุโพรงทั่วร่างกาย และเกิดการทำลายหลอดเลือดฝอยถุงลมในปอด การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดอย่างมากมายทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation; DIC)

ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอซึ่งเป็นผลร่วมกันจากหลอดเลือดขยายตัวอย่างมาก การบีบตัวของหัวใจล้มเหลว และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจายส่งผลให้ระบบอวัยวะหลายระบบล้มเหลว ได้แก่ ตับ ไต และระบบประสาทกลาง หากการติดเชื้อที่ดำเนินอยู่ไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

PD-1 และการกระตุ้นโมโนไซต์/แมโครฟาจ

สารชื่อว่า PD-1 พบว่าเพิ่มปริมาณขึ้นในเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนไซต์/แมโครฟาจในขณะเกิดภาวะพิษเหตุติดเชื้อในมนุษย์และหนู การเพิ่มขึ้นนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มระดับของอินเทอร์ลิวคิน-10 (interleukin-10; IL-10) ในเลือด ที่น่าสนใจคือ Said และคณะค้นพบว่าโมโนไซต์ที่ถูกกระตุ้นดังเช่นกรณีของภาวะพิษเหตุติดเชื้อจะมีระดับของ PD-1 สูงขึ้น และจะไปเหนี่ยวนำ PD-1 ที่แสดงบนเซลล์โมโนไซต์โดยใช้ไลแกนด์ PD-L1 ไปชักนำให้เกิดการสร้างอินเทอร์ลิวคิน-10 ซึ่งจะไปยับยั้งการทำงานของCD4 ทีเซลล์

การรักษา

การรักษาภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อมีหลักการดังต่อไปนี้

1. การให้สารน้ำชดเชย (Volume Resuscitation)
2. การให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วที่สุด (Early antibiotic administration)
3. การทำ Early goal directed therapy
4. การหาสาเหตุและควบคุมอย่างรวดเร็ว (Rapid source identification and control)
5. การช่วยการทำงานของอวัยวะสำคัญไม่ให้ทำงานผิดปกติ (Support of major organ dysfunction)

สำหรับการเลือกสารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressors) พบว่า นอร์อีพิเนฟริน (norepinephrine) ให้ผลเหนือกว่าโดพามีน (dopamine) ในภาวะช็อกเหตุพิษติดเชื้อ แต่ยาทั้งสองชนิดก็ยังถูกระบุให้เป็นยาที่ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกในแนวทางการรักษา

การใช้สารต้านสารตัวกลาง (antimediator agents) นั้นอาจมีที่ใช้จำกัดในบางสถานการณ์ที่รุนแรง ซึ่งก็ยังเป็นที่ถกเถียงกัน

• สเตอรอยด์ขนาดต่ำ (ไฮโดรคอร์ติโซน (hydrocortisone)) นาน 5-7 วันอาจช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้น
• การใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี (drotrecogin alpha) เพื่อรักษาภาวะพิษเหตุติดเชื้อ จากการทบทวนวรรณกรรมโดยองค์กรความร่วมมือคอเครนพบว่าไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต และไม่แนะนำให้ใช้เพื่อรักษา อย่างไรก็ตามก็มีงานทบทวนวรรณกรรมอื่นที่แสดงว่าการใช้รีคอมบิแนนท์ โปรตีน ซี อาจมีประสิทธิผลในผู้ป่วยที่รุนแรงมาก

ระบาดวิทยา

จากศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐอเมริกา (Center for Disease Control, CDC) ช็อกเหตุพิษติดเชื้อนับเป็นสาเหตุการเสียชีวิตสูงสุดเป็นอันดับที่ 13 ในสหรัฐอเมริกา และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่หนึ่งในหน่วยอภิบาล ซึ่งในทศวรรษหลังนี้มีอัตราการเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากการมีอุปกรณ์และหัตถการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องมากขึ้น และมีผู้ป่วยสูงอายุที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ เช่น บ้านพักคนชรา มีอัตราของภาวะแบคทีเรียในเลือดเป็น 2-4 เท่าของสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ และร้อยละ 75 ของจำนวนดังกล่าวเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล

กระบวนการของการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราทำให้มีอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย ประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อพบเชื้อแบคทีเรียรูปแท่งแกรมลบซึ่งผลิตชีวพิษภายในตัว (endotoxins) แต่จากอุบัติการณ์ของ Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อเมทิซิลลิน (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) และการใช้หลอดสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ ทำให้เชื้อแบคทีเรียรูปกลมแกรมบวกเป็นสาเหตุได้บ่อยใกล้เคียงกับแบคทีเรียรูปแท่ง การเรียงลำดับความรุนแรงของโรคกลุ่มนี้คร่าวๆ ได้แก่ ภาวะแบคทีเรียหรือเชื้อราในเลือด ภาวะเลือดเป็นพิษ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อรุนแรงหรือกลุ่มอาการภาวะพิษเหตุติดเชื้อ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อ ช็อกเหตุพิษติดเชื้อที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา กลุ่มอาการการทำหน้าที่ผิดปกติของหลายอวัยวะ และเสียชีวิตตามลำดับ

ร้อยละ 35 ของผู้ป่วยช็อกเหตุพิษติดเชื้อมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ร้อยละ 15 เกิดจากทางเดินหายใจ ร้อยละ 15 เกิดจากหลอดสวนต่างๆ ที่ออกสู่ผิวหนัง (เช่นหลอดสวนเข้าหลอดเลือดดำ) และมากกว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดขึ้นเองไม่ทราบสาเหตุ

อัตราเสียชีวิตจากภาวะพิษเหตุติดเชื้อประมาณร้อยละ 40 ในผู้ใหญ่ และร้อยละ 25 ในเด็ก และจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหากไม่ได้รับการรักษาเป็นเวลานานกว่า 7 วัน

ภาวะพิษเหตุติดเชื้อมีอุบัติการณ์ทั่วโลกมากกว่า 20 ล้านรายต่อปี และมีอัตราเสียชีวิตจากช็อกเหตุพิษติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 70 แม้แต่ในประเทศที่พัฒนาแล้ว

ดูเพิ่ม

• ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ
• ช็อก
• กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย