กลุ่มอาการเซโรโทนิน

กลุ่มอาการเซโรโทนิน
ชื่ออื่น	Serotonin toxicity, serotonin toxidrome, serotonin sickness, serotonin storm, serotonin poisoning, hyperserotonemia, serotonergic syndrome, serotonin shock
เซโรโทนิน
สาขาวิชา	เวชบำบัดวิกฤต, จิตเวชศาสตร์
อาการ	อุณหภูมิร่างกายสูง, กระวนกระวาย, ตอบสนองเพิ่มขึ้น, อาการสั่น, เหงื่อออก, รูม่านตาขยาย, ท้องเสีย
การตั้งต้น	ภายในหนึ่งวัน
สาเหตุ	Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), monoamine oxidase inhibitor (MAOI), tricyclic antidepressants (TCAs), amphetamines, pethidine (meperidine), tramadol, dextromethorphan, ondansetron, cocaine
วิธีวินิจฉัย	ขึ้นอยู่กับอาการและการใช้ยา
โรคอื่นที่คล้ายกัน	Neuroleptic malignant syndrome, malignant hyperthermia, anticholinergic toxicity, heat stroke, meningitis
การรักษา	ระบายความร้อน
ยา	Benzodiazepines, cyproheptadine
ความชุก	ไม่ทราบ

กลุ่มอาการเซโรโทนิน หรือ เซโรโทนินเป็นพิษ (อังกฤษ: Serotonin syndrome ตัวย่อ SS หรือ serotonin toxicity) เป็นกลุ่มอาการที่อาจเกิดขึ้นหลังจากการใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบประสาทที่ใช้เซโรโทนิน (serotonergic) เป็นสารสื่อประสาทอาการอาจจะมีจากน้อยจนถึงรุนแรง รวมทั้ง ตัวร้อน อยู่ไม่สุข ไวรีเฟล็กซ์ สั่น เหงื่อออก รูม่านตาขยาย และท้องร่วงอุณหภูมิร่างกายสามารถเพิ่มขึ้นเกิน 41.1 องศาเซลเซียส ซึ่งมีผลเป็นภาวะแทรกซ้อนคือ การชัก และการเสียกล้ามเนื้ออย่างทั่วไป (rhabdomyolysis)

กลุ่มอาการปกติมีเหตุมาจากการใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนิน 2 ชนิดหรือมากกว่านั้น ซึ่งอาจรวม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), monoamine oxidase inhibitor (MAOI), tricyclic antidepressants (TCAs), แอมเฟตามีน, meperidine, ทรามาดอล, dextromethorphan, buspirone, ยาสมุนไพร Hypericum perforatum (St. John's wort), triptans, MDMA (ecstasy), metoclopramide, ondansetron, หรือโคเคน โดยเกิดขึ้นในอัตรา 15% สำหรับผู้ที่ใช้ยากลุ่ม SSRI เกิน อาการจะเริ่มขึ้นปกติภายในหนึ่งวันหลังจากมีเซโรโทนินในระบบประสาทกลางมากเกิน

การวินิจฉัยอาศัยอาการคนไข้และประวัติการให้ยา แพทย์ต้องกันอาการที่คล้ายกันอื่น ๆ เช่น กลุ่มอาการร้ายจากยาระงับอาการทางจิต (neuroleptic malignant syndrome) ไข้สูงอย่างร้าย แอนติโคลิเนอร์จิกเป็นพิษ (anticholinergic toxicity) โรคลมเหตุร้อน และเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ยังไม่มีการทดสอบในแล็บที่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้

การรักษาเบื้องต้นก็คือหยุดยาที่อาจเป็นเหตุ ในคนที่อยู่ไม่เป็นสุข สามารถใช้ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน แต่ถ้ายังไม่พอ ยาต้านเซโรโทนิน (serotonin antagonist) เช่น cyproheptadine ก็สามารถใช้ได้ ในบุคคลที่อุณหภูมิกายสูง อาจต้องใช้วิธีที่ทำให้ตัวเย็น จำนวนคนไข้ที่มีอาการแต่ละปียังไม่ชัดเจน ถ้าได้การรักษาที่ถูกต้อง โอกาสเสียชีวิตมีน้อยกว่า 1%การเสียชีวิตของหญิงวัยรุ่นอายุ 18 ปี (Libby Zion) ที่โด่งดังเพราะอาการนี้ มีผลเปลี่ยนแปลงหลักสูตรการศึกษาแพทย์ในรัฐนิวยอร์ก

อาการ

อาการมักเกิดอย่างรวดเร็ว ภายในไม่กี่นาทีเมื่อระดับเซโรโทนินเกิน มีอาการหลายอย่างที่พบ อาการแบบอ่อนอาจจะรวมหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) สั่น เหงื่อออก รูม่านตาขยาย กล้ามเนื้อกระตุกรัว (myoclonus) และไวรีเฟล็กซ์ แต่ว่า อาการหลายอย่างเหล่านี้อาจเป็นผลข้างเคียงของยา หรือผลปฏิสัมพันธ์ของยา ไม่ใช่ผลการเพิ่มระดับเซโรโทนินโดยตรงของยา ยกตัวอย่างเช่น การสั่นเป็นผลข้างเคียงสามัญของฤทธิ์ยา MDMA ต่อระบบโดพามีน และการไวรีเฟล็กซ์ก็เป็นผลของการได้ยาต้านเซโรโทนิน (serotonin agonists)

อาการปานกลางอาจจะเพิ่มความผิดปกติเช่นเสียงจากทางเดินอาหารที่ทำงานเกิน ความดันโลหิตสูง และตัวร้อนเกิน ซึ่งอาจสูงถึง 40 °C รีเฟล็กซ์ที่ไวเกินและอาการโคลนัสอาจเป็นที่ขามากกว่าอวัยวะเบื้องบน ความเปลี่ยนแปลงทางจิตใจรวมทั้งประสาทสัมผัสไว (hypervigilance) หรือนอนไม่หลับบวกกับความกระวนกระวาย (Psychomotor agitation)

อาการที่รุนแรงรวมทั้งหัวใจเต้นเร็วมากและความดันโลหิตสูงที่อาจทำให้ช็อก อุณหภูมิร่างกายอาจสูงถึง 41.1 °C ในกรณีที่เสี่ยงต่อชีวิต ความผิดปกติอื่น ๆ รวมทั้งภาวะเลือดเป็นกรดเมตะบอลิก, การเสียกล้ามเนื้ออย่างทั่วไป (rhabdomyolysis), การชัก, ไตวาย และภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย ซึ่งปกติล้วนแต่เป็นผลของตัวร้อนเกิน

อาการเหล่านี้บ่อยครั้งจัดเป็นความผิดปกติทางคลินิก 3 หมวด คือ

• ผลต่อการรู้คิด: ปวดหัว กระวนกระวาย อาการเกือบฟุ้งพล่าน (hypomania) สับสน ประสาทหลอน โคม่า
• ผลต่อระบบประสาทอิสระ: สะท้าน (shivering) เหงื่อออก อุณหภูมิเกิน หลอดเลือดตีบ (vasoconstriction) หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) คลื่นไส้ ท้องร่วง
• ผลต่อระบบประสาทกาย (Somatic nervous system): กล้ามเนื้อกระตุกรัว (myoclonus) ไวรีเฟล็กซ์ (ปรากฏเป็นอาการโคลนัส) สั่น (tremor)

เหตุ

มียาเป็นจำนวนมากที่ถ้าใช้ขนาดมากเดี่ยว ๆ หรือใช้ร่วมกับยาอื่นสามารถทำให้เกิดอาการ

กรณีเซโรโทนินเป็นพิษจำนวนมากเกิดในคนไข้ที่ทานยารวมที่ช่วยกันเพิ่มระดับเซโรโทนินในไซแนปส์ หรืออาจเกิดขึ้นเพราะทานยาขนานเดียวเกินขนาด การใช้ยา Monoamine oxidase inhibitor (MAOI) ร่วมกับสารตั้งต้นของเซโรโทนินที่ทานเป็นอาหารเสริมเช่น L-tryptophan หรือ 5-htp เป็นความเสี่ยงสำคัญต่ออาการที่รุนแรงถึงชีวิต การใช้ยา MAOI ร่วมกับตัวทำการของตัวรับเซโรโทนินแบบ tryptamine ซึ่งมีในพืชบางอย่าง สามารถมีอันตรายคล้ายกับเมื่อใช้ร่วมกับสารตั้งต้น นอกจากนั้น MAOI หลายอย่างยับยั้งเอนไซม์ monoamine oxidase แบบกลับไม่ได้ ซึ่งอาจจะต้องใช้เวลาถึง 4 อาทิตย์ก่อนที่ร่างกายจะผลิตเอนไซม์ใหม่แทนได้

มียาหลายอย่างที่เข้าใจผิดว่าเป็นเหตุต่อเซโรโทนินเป็นพิษ ยกตัวอย่างเช่น

• มีรายงานคนไข้ที่แสดงยาระงับอาการทางจิตนอกแบบ (atypical antipsychotic) ว่าเป็นเหตุ แต่ว่า เภสัชวิทยาของยาแสดงว่า ไม่น่าจะทำให้เกิดอาการ
• มีการเสนอว่า mirtazapine ไม่มีผลต่อระบบเซโรโทนินที่มีนัยสำคัญ และดังนั้น จริง ๆ ไม่ใช่เป็นยาที่มีฤทธิ์ต่อสองระบบ (ปัจจุบันจัดเป็น Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) และไม่เป็นเหตุต่ออาการ
• มีรายงานว่า Bupropion สามารถเป็นเหตุของเซโรโทนินเป็นพิษ แต่ไม่มีหลักฐานว่ายามีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนิน จึงเชื่อว่าไม่น่าจะทำให้เป็นพิษ

ในปี 2549 องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ประกาศคำเตือนที่แสดงว่า การใช้ยา SSRI หรือ Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) บวกกับยา triptan หรือ sibutramine สามารถนำไปสู่อาการเซโรโทนินเป็นพิษที่รุนแรง ซึ่งนักวิจัยบางท่านคัดค้านเพราะว่ากรณีคนไข้ที่ FDA รายงานไม่ผ่านเกณฑ์วินิจฉัย (Hunter criteria) ว่าเป็นกลุ่มอาการเซโรโทนิน แต่ว่าอาการนี้ก็เกิดขึ้นในกรณีรักษาจริง ๆ อย่างน่าแปลกใจ และเพราะว่าบุคคลมีลักษณะทางพันธุกรรมที่ต่าง ๆ กัน อาการจึงสัมพันธ์กับยาที่ไม่คาดหมายบางอย่างรวมทั้ง mirtazapine

ความเสี่ยงสัมพัทธ์และความรุนแรงของทั้งผลข้างเคียงของยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินและความเป็นพิษของเซโรโทนิน ทั้งในยาเดี่ยว ๆ หรือใช้รวมกัน เป็นเรื่องซับซ้อน อาการมีรายงานในคนไข้ทุกกลุ่มอายุ รวมทั้งคนสูงอายุ เด็ก หรือแม้แต่เด็กแรกเกิดเนื่องจากได้รับยาเมื่ออยู่ในครรภ์ ความเป็นพิษทางเซโรโทนินของยา SSRI จะเพิ่มขึ้นตามขนาดยา แต่แม้เมื่อใช้ยาเกินขนาด ก็ยังไม่เพียงพอจะให้ถึงตายจากเซโรโทนินเป็นพิษในผู้ใหญ่ที่แข็งแรง ระดับที่เพิ่มขึ้นของเซโรโทนินในระบบประสาทกลางจะถึงระดับที่อาจถึงชีวิตก็ต่อเมื่อใช้ยารวมกันที่มีกลไกการทำงานที่แตกต่างกัน ยาอื่น ๆ นอกจาก SSRI ก็มีฤทธิ์ยับยั้งการนำเซโรโทนินไปใช้ใหม่ในระดับที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (เช่น ทรามาดอล แอมเฟตามีน และ MDMA) และสัมพันธ์กับกรณีเป็นพิษที่รุนแรง

พยาธิสรีรวิทยา

เซโรโทนินเป็นสารสื่อประสาทที่มีบทบาทหลายอย่างรวมทั้งความก้าวร้าว ความเจ็บปวด การนอนหลับ ความอยากอาหาร ความวิตกกังวล ความซึมเศร้า ไมเกรน และการอาเจียน โดยกลุ่มอาการที่พบส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างยาที่ส่งผลต่อระบบของเซโรโทนิน ผลของการมีเซโรโทนินเกินในมนุษย์พบเป็นครั้งแรกในปี 2503 ในคนไข้ที่ได้รับยา monoamine oxidase inhibitor (MAOI) ร่วมกับทริปโตเฟน เป็นผลของการมีเซโรโทนินเกินในระบบประสาทกลาง ในตอนแรก สงสัยกันว่าเป็นการทำการ (agonism) ของ ตัวรับ 5-HT_1A ของเซลล์ประสาทในเขต central grey nuclei และ medulla ที่เป็นเหตุของความเป็นพิษ

งานศึกษาต่อ ๆ มาพบว่า การกระตุ้นตัวรับ 5-HT_2A เกินดูเหมือนจะมีส่วนอย่างสำคัญที่ทำให้เกิดอาการนี้ และตัวรับ 5-HT_1A ก็อาจจะมีส่วนโดยผ่านปฏิสัมพันธ์ทางเภสัชพลศาสตร์ ที่ระดับที่เพิ่มขึ้นของตัวทำการต่อระบบเซโรโทนินทำตัวรับเซโรโทนินทุกประเภทให้อิ่มตัว นอกจากนั้นแล้ว การทำงานเกินในระบบ noradrenergic อาจมีบทบาทเนื่องจากว่าระดับของนอร์เอพิเนฟรินเพิ่มขึ้นเมื่อเกิดพิษเซโรโทนิน และระดับของมันดูเหมือนจะสัมพันธ์กับผลที่พบทางคลินิก แต่สารสื่อประสาทอื่น ๆ ก็อาจมีบทบาทด้วย สารต้านต่อตัวรับ NMDA และตัวรับ GABA เสนอว่ามีผลต่อการเกิดอาการ เซโรโทนินเป็นพิษจะมีอาการชัดเจนขึ้นเมื่อใช้ขนาดเกินระดับการรักษา (supra-therapeutic) หรือว่าเมื่อใช้ขนาดเกิน (overdose) โดยเป็นพิษตามลำดับขนาดของยา

แนวคิดแบบเสปร็กตัม

แนวคิดแบบเสป็กตรัม (spectrum concept) ในเรื่องเซโรโทนินเป็นพิษเน้นว่า การเพิ่มระดับเซโรโทนินขึ้นไปเรื่อย ๆ มีบทบาทอำนวยให้พบสภาพทางคลินิกโดยเริ่มจากเป็นผลข้างเคียงจนกลายเป็นพิษ ความสัมพันธ์ทางขนาดยา-ผลที่ได้ เป็นผลของการเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ของระดับเซโรโทนิน ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มยาขนานหนึ่ง หรือว่าให้ยารวมกับยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินอื่น ๆ ซึ่งอาจเพิ่มระดับเซโรโทนินขึ้นอย่างมาก ผู้เชี่ยวชาญบางคนชอบศัพท์ว่า เซโรโทนินเป็นพิษ (อังกฤษ: serotonin toxicity, serotonin toxidrome) มากกว่า เพราะว่าสะท้อนให้เห็นว่าเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะถูกพิษ (poisoning) ที่แม่นยำกว่า

การวินิจฉัย

ยังไม่มีการทดสอบในแล็บสำหรับอาการนี้ ดังนั้น จึงต้องวินิจฉัยตามอาการที่สังเกตเห็นและการสืบประวัติคนไข้ มีเกณฑ์วินิจฉัยหลายอย่างที่ได้รับการเสนอ เกณฑ์แรกที่ตรวจสอบกันอย่างจริงจังก็คือที่เสนอในปี 2534 โดยศาสตราจารย์จิตเวชที่มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ลอสแอนเจลิส (Harvey Sternbach) ต่อมา นักวิจัยในประเทศออสเตรเลียจึงได้เสนอเกณฑ์ฮันเตอร์ (Hunter Toxicity Criteria Decision Rules หรือ Hunter Criteria) ซึ่งมีความไวและความจำเพาะ (sensitivity and specificity) ที่ดีกว่า คือที่ 84% และ 97% เมื่อเทียบกับมาตรฐานทองของการวินิจฉัยทางพิษวิทยา แต่ว่าจนถึงปี 2550 เกณฑ์ปี 2534 ก็ยังเป็นเกณฑ์ที่ใช้มากที่สุด

อาการสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยเซโรโทนินเป็นพิษก็คือการสั่น (tremor) ความก้าวร้าวรุนแรง อาการนั่งไม่ติดที่ (akathisia) หรืออาการโคลนัส (ไม่ว่าจะเกิดเอง ทำให้เกิดได้ หรือเกิดทางตา) การตรวจร่างกายของคนไข้รวมทั้งการประเมินรีเฟล็กซ์เอ็นลึก (deep-tendon reflexes) และความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ ความแห้งของเมือกในปาก ขนาดและความไวปฏิกิริยาของรูม่านตา ระดับเสียงของลำไส้ สีผิว และการมีหรือไม่มีเหงื่อออก ประวัติคนไข้ก็สำคัญในการวินิจฉัยด้วย และควรถามเรื่องการใช้ยา ไม่ว่าจะหมอสั่งหรือซื้อเอง ยาที่ผิดกฎหมาย และอาหารเสริม เพราะล้วนแต่ถูกยกเป็นเหตุก่อพิษ เพื่อผ่านเกณฑ์ฮันเตอร์ คนไข้จะต้องได้รับสารที่มีผลต่อระบบเซโรโทนินและมีสภาพอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

• อาการโคลนัสแบบเกิดเอง
• อาการโคลนัสแบบทำให้เกิดบวกกับความกระวนกระวาย หรือเหงื่อออกมาก
• อาการโคลนัสทางตา บวกกับความกระวนกระวาย หรือเหงื่อออกมาก
• การสั่น (Tremor) บวกกับรีเฟล็กซ์ไวเกิน
• กล้ามเนื้อตึงตัวมาก (Hypertonism) บวกกับอุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 38 °C บวกกับอาการโคลนัสทางตาหรือแบบที่ทำให้เกิดได้

การวินิจฉัยอื่น (Differential diagnosis)

เซโรโทนินเป็นพิษมักจะมีลักษณะเฉพาะจึงยากที่จะสับสนกับอาการโรคอื่น ๆ แต่ว่า ในบางสถานการณ์ อาจจะเข้าใจผิดโดยเป็นการติดเชื้อไวรัส, โรควิตกกังวล, ความผิดปกติทางประสาท (neurological disorder), สารแอนติโคลิเนอร์จิกเป็นพิษ (anticholinergic poisoning), สาร sympathomimetic เป็นพิษ, หรืออาการทางจิตเวชที่กำลังแย่ลง อาการที่สับสนกับเซโรโทนินเป็นพิษมากที่สุดก็คือ กลุ่มอาการร้ายจากยาระงับอาการทางจิต (neuroleptic malignant syndrome ตัวย่อ NMS) ลักษณะทางคลินิกของอาการทั้งสองมีอะไรคล้าย ๆ กันซึ่งอาจทำให้จำแนกยาก ในอาการทั้งสอง ระบบประสาทอิสระมีความผิดปกติและมีความเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ แต่ว่า อาการทั้งสองมีสภาวะที่ต่างกันและมีเหตุที่ต่างกัน (คือมีเซโรโทนินเกิน เทียบกับโดพามีนถูกยับยั้ง) ทั้งระยะการดำเนินและอาการทางคลินิกของ NMS ต่างจากเซโรโทนินเป็นพิษอย่างสำคัญ

เซโรโทนินเป็นพิษจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากการให้ยาออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินและจะตอบสนองต่อยาที่ยับยั้งระบบเซโรโทนินรวมทั้ง chlorpromazine และไซโปรเฮปตาดีน ส่วนกลุ่มอาการร้ายจากยาระงับอาการทางจิต (NMS) ที่มีเหตุมาจากตัวรับโดพามีนถูกยับยั้ง เกิดขึ้นอย่างช้า ๆ และปกติจะค่อย ๆ แย่ลงเป็นเวลาหลายวันหลังจากที่ให้ยาโรคจิต (neuroleptic) และจะตอบสนองต่อยาที่เป็นตัวทำการของระบบโดพามีนรวมทั้ง bromocriptine การวินิจฉัยให้ถูกโรคอาจจะยากสำหรับคนไข้ที่ได้ยาทั้งที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินและยาระงับอาการทางจิต (neuroleptic) อาการคลาสสิกของ NMS ที่สามารถแยกแยะโรครวมทั้งอาการเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) และสภาพแข็งแกร็งแบบกลุ่มอาการ extrapyramidal symptoms เทียบกับของเซโรโทนินเป็นพิษที่รวมอาการอยู่ไม่สุข (hyperkinesia) และอาการโคลนัส

การบริหาร

การบริหารโดยหลักก็คือหยุดยาที่ทำให้เกิดอาการ การให้ยาต้านเซโรโทนิน (serotonin antagonist) รวมทั้งไซโปรเฮปตาดีน และการรักษาดูแลทั่วไปรวมทั้งการควบคุมการอยู่ไม่เป็นสุข การรักษาเสถียรภาพของระบบประสาทอิสระ และการควบคุมอุณหภูมิเกิน นอกจากนั้นแล้ว ผู้ที่กินยาทีมีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินเป็นจำนวนมากอาจจะได้ประโยชน์จากการช่วยล้างท้องโดยใช้ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ถ้าได้ภายในหนึ่ง ชม. หลังจากได้ยาเกิน ระดับการรักษาจะขึ้นอยู่ระดับของอาการ

ถ้าอาการอ่อน การรักษาอาจจะเป็นเพียงแค่หยุดยาที่ทำให้เกิดปัญหา ให้การดูแลรักษาทั่วไป ให้ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน แก้อาการกล้ามเนื้อกระตุกรัว (myoclonus) แล้วรอให้หาย อาการปานกลางอาจต้องแก้ปัญหาเกี่ยวกับอุณหภูมิร่างกาย หัวใจและการหายใจ และอาจได้ประโยชน์ในการใช้ยาต้านเซโรโทนิน (serotonin antagonist) โดยแนะนำให้ใช้ไซโปรเฮปตาดีนรักษาเป็นลำดับแรก ถึงแม้ว่าจะยังไม่มีการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมที่แสดงประสิทธิผลของยาต่อเซโรโทนินเป็นพิษ แต่ก็ยังมีรายงานคนไข้ที่แสดงความดีขึ้นอย่างชัดเจนหลังจากให้ยา และงานทดลองในสัตว์ก็แสดงว่า การใช้สารต้านเซโรโทนินมีประโยชน์ด้วย ไซโปรเฮปตาดีนมีแต่แบบเม็ดและดังนั้นจึงต้องให้ทานหรือให้ผ่านสายให้อาหาร (nasogastric tube) และไม่น่าจะได้ผลสำหรับคนที่ให้ถ่านกัมมันต์ และมีข้อจำกัดในกรณีรุนแรง

ยาที่อาจให้เพิ่มขึ้นในกรณีรุนแรง รวมยา atypical antipsychotic ที่มีฤทธิ์ต้านเซโรโทนินเช่น olanzapine คนที่ป่วยอย่างวิกฤตควรจะได้การรักษาดังที่กล่าวมาแล้ว ร่วมกับยาระงับประสาท (sedation) หรือยาระงับประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular paralysis) คนไข้ที่ระบบประสาทอิสระไม่เสถียร เช่น ความดันโลหิตต่ำอาจจำเป็นต้องรักษาด้วยยา sympathomimetic ที่มีฤทธิ์ต่อระบบประสาทซิมพาเทติกโดยตรง เช่น อีพิเนฟริน นอร์เอพิเนฟริน หรือ phenylephrine และในนัยตรงข้าม ความดันโลหิตสูงหรือหัวใจเต้นเร็วสามารถรักษาได้ด้วยยาแก้ความดันสูงที่มีฤทธิ์เร็วเช่น nitroprusside หรือ esmolol และควรหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิ์ช้ากว่าเช่น โพรพาโนลอล เพราะอาจนำไปสู่ภาวะความดันโลหิตต่ำหรือช็อก

เหตุของความเป็นพิษหรือการสะสมพิษเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดการรักษา เซโรโทนินจะสลายตัวด้วยเอนไซม์ monoamine oxidase เมื่อมีออกซิเจน ด้งนั้นถ้าป้องกันไม่ให้มีตัวร้อนที่เป็นอันตรายหรือที่มีภาวะเลือดกรดเหตุเมตะบอลิก การให้ออกซิเจนจะช่วยขับเซโรโทนินที่เกิน ซึ่งเป็นหลักเดียวกันที่ใช้กับภาวะแอลกอฮอล์เป็นพิษ แต่ว่าในกรณีที่พิษมีเหตุจากยา monoamine oxidase inhibitor การให้ออกซิเจนจะไม่ช่วย ในกรณีเช่นนี้ การให้น้ำเพียงพอเป็นเรื่องหลักจนกระทั่งร่างกายสร้างเอนไซม์ใหม่ทดแทนเอนไซม์ที่เสียไป

ความกระวนกระวาย

อาการบางอย่างอาจจะต้องใช้การรักษาโดยเฉพาะ การรักษาที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งก็คือการควบคุมความกระวนกระวายเพราะมีโอกาสสูงที่จะทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น ดังนั้นควรให้ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน ทันทีที่เกิดอาการ แต่ว่าการจับรัดเอาไว้ไม่แนะนำเมื่อเกิดอาการกระวนกระวายหรือว่าอาการเพ้อ เพราะอาจเสี่ยงตายเพิ่มโดยเป็นการเสริมการหดตัวคงความยาวของกล้ามเนื้อ (isometric muscle contraction) ทีสัมพันธ์กับภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติกและภาวะตัวร้อนเกิน ถ้าต้องจับรัดตัวเอาไว้เนื่องจากความกระวนกระวาย ต้องเปลี่ยนเป็นการให้ยาระงับประสาท (sedation) ทันที ความกระวนกระวายสามารถทำให้เสียกล้ามเนื้อเป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจทำให้ไตเสียหายอย่างหนักโดยภาวะที่ะเรียกว่า rhabdomyolysis

ภาวะตัวร้อนเกิน

การรักษาภาวะตัวร้อนเกินรวมทั้งการลดการทำงานเกินของกล้ามเนื้อโดยให้ยาระงับประสาท คือ benzodiazepine กรณีที่รุนแรงอาจจะต้องระงับการทำงานของกล้ามเนื้อโดยใช้ยา vecuronium ร่วมกับการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ Suxamethonium chloride ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อการนี้ เพราะว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีเหตุมาจากภาวะเลือดมีโพแทสเซียมมาก (hyperkalemia) ที่สัมพันธ์กับการเสียกล้ามเนื้ออย่างทั่วไป (rhabdomyolysis) ยาลดไข้ไม่แนะนำให้ใช้ลดอุณหภูมิร่างกายเนื่องจากอาการเป็นปัญหาจากกล้ามเนื้อ ไม่ใช่การตั้งอุณหภูมิผิดปกติของระบบไฮโปทาลามัส

การพยากรณ์โรค

เมื่อหยุดใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนิน กรณีเป็นพิษโดยมากจะระงับภายใน 24 ชม. แม้ว่าในบางกรณี อาการเพ้ออาจคงอยู่เป็นวัน ๆ อาการอาจจะคงยืนยาวกว่าในคนไข้ที่ทานยาที่มีระยะครึ่งชีวิตยาว ที่มีฤทธิ์นาน หรือที่มีเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน มีรายงานกรณีที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ (myalgia) หรือความอ่อนเปลี้ยเป็นเดือน ๆ และกลุ่มอาการหยุดยาแก้ซึมเศร้าก็อาจจะออกอาการด้วย เมื่อได้การรักษาทางแพทย์ที่ถูกต้อง เซโรโทนินเป็นพิษโดยทั่วไปมีพยากรณ์โรคที่ดี

วิทยาการระบาด

การศึกษาทางวิทยาการระบาดของเซโรโทนินเป็นพิษเป็นเรื่องยากเพราะว่าแพทย์จำนวนมากไม่รู้ว่า กลุ่มอาการเป็นวินิจฉัยอย่างหนึ่ง หรือว่าอาจจะวินิจฉัยพลาดเพราะอาการปรากฏต่าง ๆ กัน งานสำรวจในประเทศอังกฤษปี 2541 พบว่า 85% ของแพทย์ทั่วไปที่ได้สั่งยาแก้ซึมเศร้า nefazodone ไม่รู้จักกลุ่มอาการเซโรโทนิน และความชุกเยี่ยงนี้อาจเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ยามากขึ้นที่มีฤทธิ์เพิ่มระดับเซโรโทนินในการรักษาโรคต่าง ๆ การศึกษาสอดส่องหลังวางตลาด (postmarketing surveillance) พบว่า มีความชุกที่ 0.4 กรณี ต่อ 1000 คนไข้-เดือน สำหรับผู้ที่ทานยา nefazodone นอกจากนั้นแล้ว คนที่ทานยา SSRIs เกินขนาดระหว่าง 14-16% เชื่อว่าเกิดอาการเซโรโทนินเป็นพิษ

กรณีดัง

Phenelzine เป็นยาประเภท MAOI ซึ่งมีส่วนต่อภาวะเซโรโทนินเป็นพิษในกรณีของลิบบี้ ไซออน

ตัวอย่างที่ดังที่สุดเกี่ยวกับอาการนี้ก็คือเรื่องนักศึกษามหาวิทยาลัยหญิงอายุ 18 ปีในประเทศสหรัฐอเมริกาปี 2527 ชื่อว่า ลิบบี ไซออน ลิบบี้เป็นเด็กปีหนึ่งในมหาวิทยาลัยเมื่อเสียชีวิตในวันที่ 5 มีนาคม พ.ศ. 2527 โดยมีอายุขัย 18 ปี เธอเสียชีวิตภายใน 8 ชม. หลังจากมาถึงห้องฉุกเฉินที่โรงพยาบาลในแมนแฮตตัน โดยมีประวัติเป็นโรคซึมเศร้า เธอมาถึงโรงพยาบาลเย็นวันที่ 4 มีนาคม โดยมีอาการไข้ กระวนกระวาย และอาการกระตุก "ที่แปลก ๆ" เธอดูเหมือนจะสับสนเป็นบางครั้งบางคราวด้วย

แพทย์ในห้องฉุกเฉินไม่สามารถวินิจฉัยอาการของเธอให้ชัดเจน แต่รับเธอไว้เพื่อรักษาโดยให้น้ำและเพื่อสังเกตการณ์ เธอเสียชีวิตเพราะการใช้ยาเพทิดีนและ phenelzine ร่วมกัน โดยแพทย์ฝึกหัดเป็นผู้สั่งยาเพทิดีน

กรณีนี้ในที่สุดมีอิทธิพลต่อการศึกษาแพทย์ระดับบัณฑิตศึกษาและต่อชั่วโมงทำงานของแพทย์ฝึกหัด คือ มีการจำกัดชั่วโมงที่ทำงานของนักษาแพทย์ที่จบการศึกษาภาคทฤษฎีแล้ว ซึ่งช่วงนี้เรียกว่าแพทย์ฝึกหัด และบังคับให้มีแพทย์ดูแลอาวุโสที่ใกล้ชิดขึ้น

แหล่งข้อมูลอื่น

• Image demonstrating findings in moderately severe serotonin syndrome from Boyer EW, Shannon M (2005). "The serotonin syndrome". N Engl J Med. 352 (11): 1112–20. doi:10.1056/NEJMra041867. PMID 15784664. S2CID 37959124.